הפטיטיס D: הנגיף הלא ידוע שפוגע בכבד

מאת פרופ׳ אוהד עציון, מנהל המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, המרכז הרפואי סורוקה

הפטיטיס D הידוע גם כווירוס דלתא (HDV), הוא גורם זיהומי ייחודי בקרב הנגיפים המובילים לדלקת כבד כרונית. HDV משתמש בחלבון המעטפת של וירוס הפטיטיס B ליצירת חלקיק ויראלי שלם בעל יכולת הדבקה ושכפול עצמי, ולכן נחשב כווירוס לווייני ל-HBV. מכאן שכל אדם הנדבק ב-HDV, בהכרח נושא גם את נגיף ה-HBV, בין אם מדובר בהדבקה משולבת של שני הנגיפים, או בהדבקה של HDV על רקע נשאות כרונית של HBV.

שכיחות המחלה בעולם ובישראל

לפי הערכות עדכניות, כ-12-20 מיליון בני אדם בעולם הם נשאים של HDV, אך המספרים משתנים משמעותית לפי אזור גאוגרפי ושיטת האבחון. שיעור ההדבקה הגבוה ביותר נצפה באזורים כגון אגן הים התיכון, דרום אמריקה (בעיקר באגן האמזונס), מזרח אירופה, מרכז אסיה ומדינות מסוימות באפריקה. בעשורים האחרונים, עם אימוץ ההמלצות למתן חיסון אוניברסלי כנגד HBV נצפתה בתחילה ירידה גם בשיעור ההדבקות החדשות ב-HDV. מגמה זו התהפכה מאז תחילת שנות ה-2000 וכיום נצפית עלייה בהיארעות HDV גם במדינות מערביות המיוחסת לגלי הגירה גדולים ממדינות בהם היארעות הנגיף גבוהה, ובשל הדבקה בקרב אוכלוסיית משתמשי סמים בהזרקה. ממחקרים אשר בוצעו בישראל עולה כי נשאות ל-HDV קיימת בקרב 6.5% מכלל המודבקים בנגיף HBV, ובאחוזים גבוהים יותר בקרב אוכלוסיות ספציפיות כגון עולים מברית המועצות לשעבר ומאתיופיה.  על פי הערכות עדכניות, חיים כיום בישראל מספר מאות נשאי HDV הסובלים ממחלה פעילה.

מהם גורמי הסיכון להדבקה בנגיף HDV

הדבקה בנגיף ה-HDV מתרחשת דרך דם ומוצריו, לפיכך, קבוצות הסיכון העיקריות להדבקה, כוללות אנשים אשר קיבלו בעבר מוצרי דם שלא נבדקו לנוכחות נגיף HBV, משתמשי סמים בהזרקה, וחולים הסובלים מאי ספיקה כלייתית מתקדמת ומטופלים בהמודיאליזה . צורת הדבקה נוספת היא באמצעות יחסי מין לא מוגנים, והיא שכיחה יותר בקרב גברים המקיימים יחסי מין עם גברים. צורת הדבקה אפשרית אך שכיחה פחות, היא בין אם לעובר במהלך ההיריון או סביב הלידה. לבסוף, כפי שצוין מעלה, אנשים אשר נולדו במדינות בהם היארעות הנגיף גבוהה, נמצאים בסיכון מוגבר לנשאות HDV.

כיצד מתבצעת האבחנה של HDV

בחשד להדבקה בנגיף יש לבצע בדיקת נוגדנים כנגד HDV. תוצאה חיובית בבדיקה מראה על חשיפה לנגיף אך אינה מלמדת בהכרח על זיהום פעיל בו. אישוש האבחנה מתבצע ע״י בדיקת PCR, המודדת את כמות הנגיף הפעיל הנמצא בדם המטופל. בעבר, התבצעו בדיקות האבחון רק במטופלים השייכים לקבוצות הסיכון בהם החשד הקליני להדבקה היה גבוה. הנחיות קליניות עדכניות יותר מטעם האיגוד האירופאי למחלות כבד תומכות כעת בביצוע בדיקת נוגדנים כנגד HDV בכל מטופל הידוע כנשא של HBV.

מהלך המחלה הטבעי

מהלך המחלה הטבעי בקרב חולים שנדבקו ב-HDV תלוי במספר גורמים, כגון: אופן ההדבקה, חומרת מחלת כבד קודמת על רקע HBV, מצב חיסוני וגיל המטופל בעת ההדבקה. ככלל, מטופלים אשר נדבקים באופן סימולטני ב-HBV וב-HDV, מפתחים מחלה חריפה וסוערת המתבטאת בצהבת ותסמינים נלווים ואשר עלולה אף להוביל לכשל כבדי בשכיחות גבוהה יותר מאשר הדבקה חריפה בHBV בלבד. אם זאת, הדבקה סימולטנית מביאה לסילוק שני הנגיפים בלמעלה מ-90% מהנדבקים ללא התפתחות של מחלת כבד כרונית. הדבקה סימולטנית ב-HBV ו-HDV מובילה לנשאות כרונית של שני הנגיפים ב- 80-90% מן המקרים. בהעדר טיפול אפקטיבי, דפוס הדבקה זה קשור גם בהתפתחות של שחמת הכבד בכ-80% מן החולים, אשר חלק ניכר מהם בגילאים צעירים, תוך כ-5-10 שנים מן ההדבקה. חולים אלו נמצאים בסיכון מוגבר לפתח כשל כבדי וממאירות של הכבד, בהשוואה למטופלים הסובלים ממחלת כבד כרונית על רקע אחר.

אפשרויות הטיפול ב-HDV

במשך שנים רבות, האפשרות הטיפולית היחידה ל-HD‎V הייתה אינטרפרון אלפא (pegylated IFN-α). תרופה זו הניתנת בזריקה תת עורית אחת לשבוע מגבירה את פעילות מערכת החיסון כנגד וירוסים שונים כולל .HD‎V אם זאת, יעילותה כנגד הנגיף מוגבלת, עם שיעור תגובה וירולוגית מתמשכת שאינה עולה על כ-20%-30%. בנוסף, השימוש באינטרפרון אלפא כרוך בתופעות לוואי משמעותיות והיא אסורה לשימוש במטופלים עם שחמת מתקדמת.

בשנים האחרונות חלו התפתחויות משמעותיות בהבנת מחזור החיים של הנגיף אשר הובילו לפיתוח תרופות ממוקדות ויעילות יותר.

Bulevirtideי(Hepcludex) – היא תרופה המעכבת את הקולטן לנגיף HBV ו-HDV. תרופה זו אשר אושרה לשימוש באירופה, נבחנה במספר מחקרים קליניים אשר הראו כי השימוש בה לאורך תקופה של מספר שנים, הביא לדיכוי השכפול של HDV, שיפור במדדי דלקת כבד כרונית ואף לנסיגה בהצטלקות הכבד באחוז ניכר מן החולים. עם זאת, הפסקת השימוש בתרופה מוביל להישנות המחלה במרבית המקרים.

תרופות נוספות הנמצאות בשלבי פיתוח מתקדמים כוללות: מעכב של האנזים המסייע בהרכבת הוירוס , נוגדנים מנטרלים של חלבון המעטפת של HDV, רצפים של חומצות גרעין הפוגעים בתרגום חלבוני הנגיף, ומולקולת אינטרפרון חדשה בעלת יעילות וסבילות טובה יותר משל אינטרפרון אלפא.

סיכום

HDV הוא נגיף המוביל להתפתחות מהירה של מחלת כבד מתקדמת ולסיבוכים מסכני חיים בהעדר טיפול יעיל. ההבנה ההולכת ומעמיקה של מנגנוני הפעולה של הנגיף הביאה לפיתוח טיפולים חדשים וממוקדים, אשר מבשרים על עידן טיפולי מבטיח יותר לחולים אלה. עם הכניסה של טיפולים אלה לשימוש קליני יש לחתור להעלאת המודעות למחלה בקרב האוכלוסייה הכללית ולאבחון מוקדם של חולי HBV הנושאים גם את נגיף HDV. צעדים אלו יאפשרו איתור מוקדם, מניעת הדבקות נוספות באמצעות חיסון, מעקב קפדני אחר התקדמות המחלה ומתן טיפול יעיל יותר לחולים אשר יוביל להפחתת התחלואה והתמותה ממחלה זו.

עמותת חץ – ארגון ישראלי לבריאות הכבד – מסייעת לחולי הכבד ובני משפחותיהם ופועלת להעלאת מודעות לגילוי מוקדם של מחלות כבד