טרשת נפוצה היא מחלה כרונית של מערכת העצבים המרכזית, אשר מהווה את הסיבה השכיחה ביותר לנכות נוירולוגית בקרב אוכלוסיית הגילאים הצעירים בעולם המערבי. המחלה מתחילה לרוב בגילאי 20-40 והיא שכיחה יותר בקרב נשים לעומת גברים, ביחס של כ-2:1. מספר החולים המוערך בארה"ב עומד על כמיליון וכ-2.5 מיליון חולים ברחבי העולם.
גורמי המחלה אינם ידועים. ההנחה המקובלת היא שהיווצרותה קשורה בשילוב בין מספר גורמים, העיקריים שבהם הם רקע גנטי והשפעות סביבתיות. גורמים נוספים שנחשבים לגורמי סיכון להתפתחות המחלה הם עישון, השמנת יתר וחסר ויטמין D.
בבסיס המחלה עומדת הפרעה בתפקוד המערכת החיסונית אשר גורמת לפגיעה דלקתית והרס של חלבון המיאלין. חלבון זה עוטף את סיבי העצב במערכת העצבים המרכזית והוא בעל חשיבות מכרעת בהעברת המסרים החשמליים בין תאי עצב שונים ולתפקוד תקין של מערכת העצבים המרכזית. בהתאם למיקום הפגיעה המטופלים יכולים לחוות סימפטומים קליניים שונים, ביניהם: ירידה בחדות הראייה, כפל ראייה, הפרעות תחושה, חולשה, הפרעות בשיווי המשקל, הפרעות בשליטה על הסוגרים ועוד.
מהלך המחלה השכיח ביותר (80%-85%) הינו המהלך ההתקפי-הפוגתי (Relapsing-Remitting), אשר מתאפיין בהתקפים בהם המטופלים חווים סימפטומים שונים הגורמים לפגיעה תפקודית, מהם הם מחלימים וחוזרים לתפקוד מלא.
עם הזמן, אצל חלק מהמטופלים עם מחלה התקפית-הפוגתית נותר נזק נוירולוגי קבוע הגורם לפגיעה תפקודית, ומחלתם מוגדרת כמחלה שניונית מתקדמת (Secondary Progressive). פרק הזמן הממוצע למעבר בין צורת מחלה התקפית- הפוגתית למחלה שניונית מתקדמת הינו 10-20 שנים, כאשר יש מספר גורמים שנחשבים לבעלי חשיבות בהתפתחות נזק מתקדם, העיקריים הם ריבוי התקפים קליניים ועדות בבדיקות MRI לפעילות משמעותית של המחלה במהלך השנים הראשונות מהאבחנה.
צורות מחלה שכיחות פחות הנן מחלה ראשונית מתקדמת (Primary Progressive), בה קיימת פגיעה תפקודית אשר מתקדמת מהשלבים הראשונים ללא הפוגות, ומחלה התקפית מתקדמת (Progressive Relapsing), בה קיימת החמרה תפקודית הדרגתית יחד עם התקפים חריפים.
כיצד מאבחנים טרשת נפוצה?
תהליך האבחון כולל תשאול מעמיק של המטופל על הסימפטומים מהם הוא סובל ו/או סבל בעבר, בדיקה נוירולוגית מלאה וביצוע בדיקות עזר שונות, שמטרתן לשלול סיבות אחרות לתסמינים דומים מחד, ולחזק את האבחנה של טרשת נפוצה מאידך. בדיקות אלו כוללות:
בדיקת MRI של המוח וחוט השדרה הצווארי והגבי – זוהי בדיקת העזר החשובה ביותר, המאפשרת הדגמה של נגעים אופייניים למחלה במערכת העצבים המרכזית.
בדיקת ניקור מותני – מאפשרת איתור חלבונים אוליגוקלונלים בנוזל השדרה (Oligoclonal Bands), שהימצאותם מחזקת את האבחנה של טרשת נפוצה במקרים בהם המהלך הקליני וממצאי בדיקות ה-MRI אינם חד משמעיים.
בדיקת פוטנציאלים מעוררים (Evoked Potentials) – מאפשרת רישום של מהירות הגעת הסיגנלים החשמליים לקליפת המוח לאחר גירוי של מסלולי הראייה (VEP=Visual Evoked Potentials), השמיעה (BERA=Brainstem Evoked Potentials) והתחושה (SEP=Sensory Evoked Potentials). בדיקות אלו עשויות לזהות פגיעה במערכת העצבים המרכזית ולחזק את האבחנה במקרים בהם הממצאים ב-MRI אינם חד משמעיים.
בדיקות מעבדה – מטרתן לשלול מחלות דלקתיות סיסטמיות שונות (בעיקר מחלות ראומטולוגית, וסקוליטיס, נטייה לקרישיות יתר) ומחלות דלקתיות אחרות של מערכת העצבים דוגמת נוירומיליטיס אופטיקה ו-MOGAD.
מה הם הטיפולים האפשריים?
לאחר קביעת האבחנה, יש צורך להתאים עבור כל מטופל את הטיפול התרופתי המתאים ביותר עבורו, על מנת להאט את התקדמות המחלה ולשפר ככל שניתן את איכות החיים.
מספר קווי טיפול במחלה:
טיפול בזמן התקף חריף – במהלך החמרה חריפה של המחלה נהוג לטפל בעירוי סטרואידים במינון גבוה למשך חמישה ימים. מטרת הטיפול היא לקצר את משך ההתקף ולזרז את החזרה לתפקוד הבסיסי. במקרים בהם המגבלה התפקודית כתוצאה מההתקף קלה, ניתן לקצר את משך הטיפול לשלושה ימים, לטפל בסטרואידים בכדורים, ואף לא לטפל כלל. הכל, כאמור, בהתאם לחומרת ההתקף ומידת הפגיעה התפקודית. אפשרות טיפולית נוספת בזמן התקף חריף היא באמצעות החלפת פלזמה (פלזמפרזיס). טיפול זה נשקל במקרים של התקף קשה שאינו מגיב באופן מספק לטיפול בסטרואידים.
טיפול מונע – מוגדר גם כטיפול משנה מהלך מחלה (Disease modifying therapy). זהו טיפול כרוני שמטרתו להפחית את פעילות המחלה ויעילותו נמדדת בהורדת מספר ההתקפים השנתי, בהפחתת הצטברות נגעים חדשים בבדיקות MRI חוזרות ובעיכוב התקדמות המגבלה התפקודית.
מרבית הטיפולים בקטגוריה זו נמצאו יעילים במחלה התקפית-הפוגתית בלבד.
כיום מאושרות לשימוש בארץ התרופות הבאות:
שלוש זריקות מסוג אינטרפרון בטא – בטאפרון, רביף ואבונקס: ניתנות כזריקה תת עורית שלוש פעמים בשבוע ( בטאפרון ורביף) או כזריקה תוך שרירית פעם אחת בשבוע (אבונקס).
קופקסון (Copaxone, Glatiramer Acetate) – ניתן בזריקה תת עורית פעם ביום או שלוש פעמים בשבוע.
אובג'יו (Aubagio, Teriflunomide) – ניתן בכדור פעם אחת ביום.
טקפידרה ( Tecfidera, Dimetylfumarate) – כדור אחד פעמיים ביום.
וומריטי (Vumerity, Diroximel fumarate) – שני כדורים פעמיים ביום.
גילניה (Gilenya, Fingolimod) – כדור פעם ביום.
מייזנט (Mayzent, Siponimod) – כדור פעם ביום.
זפוסיה (Zeposia, Ozanimod) – כדור פעם ביום
מייבנלאד (Mavenclad, cladribine) – ניתן בכדור בשני מחזורים: חמישה ימים בחודש הראשון + חמישה ימים בחודש השני בשנה הראשונה, ולאחר מכן מחזור טיפול דומה בשנה השנייה לטיפול. המשך הטיפול נקבע בהתאם לפעילות המחלה בסיום השנתיים הראשונות.
טיסברי (Tysabri, Natalizumab) – עירוי פעם בחודש.
אוקרבוס (Ocrevus, Ocrelizumab) – עירוי פעם בשישה חודשים. טיפול זה מאושר הן לצורת מחלה התקפית והן למחלה מתקדמת ראשונית (primary progressive-MS).
קסימפטה (Kesimpta, Ofatumumab) – זריקה תת עורית פעם בחודש.
למטרדה (Lemtrada, Alemtuzumab) – עירוי למשך חמישה ימים, עליו ניתן לחזור פעם בשנה.
תרופות אלו שונות זו מזו במנגנוני הפעולה, היעילות, הבטיחות ונוחות הטיפול. קיימת חשיבות רבה בהתאמת הטיפול המתאים עבור כל מטופל. לצורך התאמת הטיפול המונע מובאים בחשבון פרמטרים שונים – מידת פעילות המחלה בזמן האבחנה (כפי שבאה לידי ביטוי במספר ההתקפים טרם ההגעה לאבחון ומספר הנגעים ב-MRI), מחלות רקע, טיפולים תרופתיים אחרים, כוונה להרות (אצל נשים בגיל הפוריות), העדפות החולה ועוד.
טיפולים סימפטומטיים – טיפולים שמטרתם להקל על סימפטומים שונים מהם סובלים המטופלים במהלך המחלה, כגון: עייפות, נוקשות שרירים (ספסטיות), כאבים נוירופתיים, הפרעות בשליטה על הסוגרים, דיכאון, חרדה ועוד.
