מיאסטניה גרביס היא מחלה אוטואימונית המתאפיינת בחולשת שרירים פלוקטואטיבית והתעייפות לאחר הפעלת שריר ממושכת. המחלה נגרמת כתוצאה מיצירה עצמית של נוגדנים אשר נקשרים לקולטן (רצפטור) הניקוטיני לאצטיל כולין על גבי הממברנה הפוסט-סינפטית של השריר המשורטט, ובכך מונעים את הפעלתו בתגובה לשחרור אצטיל כולין מקצה העצב המוטורי בחיבור בין העצב לשריר.
במקרים נדירים יותר, המחלה נגרמת כתוצאה מיצירת נוגדנן כנגד חלבון בשם MuSK, או שלא ניתן לאתר נוגדן בדם (במקרים אלה, המחלה מוגדרת כמיאסטניה גרביס סרונגטיבית – seronegative myasthenia gravis).
המחלה שכיחה יותר בקרב נשים (ביחס של 3:2) ויכולה להופיע בכל גיל. יש שני שיאים עיקריים להופעתה, הראשון בעשור השני והשלישי לחיים והשני בעשור השישי-שביעי, כאשר בגילאים הצעירים יותר המחלה שכיחה יותר בקרב נשים בעוד בגילאים המבוגרים ההתפלגות בין המינים כמעט זהה.
מה הם תסמיני המחלה?
הסימפטומים האופיניים למחלה הם צניחת עפעף (פטוזיס), כפל ראייה (דיפלופיה), שינוי בעוצמת הקול ובטון הדיבור, קושי בלעיסה ובבליעה, חולשה של שרירי הצוואר והגפיים וקשיי נשימה.
לא כל הסימפטומים מופיעים אצל כל החולים בו זמנית ומקובל להתייחס לשתי צורות עיקריות של המחלה: מיאסטניה אוקולרית, בה חולשת השרירים מערבת את שרירי העפעפיים והשרירים האחראים על תנועות העיניים בלבד, ומיאסטניה כללית, בה ישנו עירוב גם של שרירי ההבעה, הלעיסה, הדיבור ושרירי השלד (כולל שרירי הצוואר ושרירי הנשימה).
כיצד מתבצע האבחון?
כאשר עולה חשד קליני למחלה, יש מספר בדיקות עזר שניתן לבצע על מנת להגיע לאבחנה.
בדיקת דם לרמת הנוגדנים לאצטיל כולין רצפטור – נוגדנים אלו נמצאים בדמם של כ-85% מהחולים בצורת המחלה הכללית ובכ-50% מהחולים במיאסטניה אוקולרית. בשנים האחרונות נמצא נוגדן נוסף שניתן לאתר בקרב חולי מיאסטניה בהם הנוגדנים לרצפטור לאצטיל כולין שליליים – נוגדן Anti-MUSK.
בדיקת EMGי(Electromyography) – בבדיקה זו מתבצע רישום של פוטנציאל הפעולה שמתקבל מהפעלת השריר בתגובה לגירוי חשמלי. כאשר קיימת הפרעה בהפעלת השריר בעקבות פגיעה בחיבור בין העצב לשריר, כפי שקורה במיאסטניה, ניתן לזהות שתי תופעות אופייניות: לאחר גירוי ממושך (Repetitive stimulation) בתדר נמוך, נראית ירידה בפוטנציאל הפעולה המופק מהשריר (Decrement), וכאשר מבצעים גירוי של סיבי שריר בודדים (Single Fiber EMG) נראית עלייה במשך הזמן הדרוש להפעלת סיבי שריר סמוכים (פרק זמן זה מוגדר כ-Jitter).
מבחן טנסילון – מבחן פרמקולוגי אשר מתבצע באמצעות מתן תוך ורידי של תכשיר בשם אדרופוניום אשר מעכב את האנזים אצטיל-כולן אסטרז. אנזים זה אחראי לפירוק אצטיל כולין, כך שבאמצעות עיכובו ניתן להעלות את רמות הנוירוטרנסמיטור בחיבור בין העצב לשריר ולשפר את הפעלת השריר. אצל חולים אשר סובלים מחולשת שרירים כתוצאה ממיאסטניה, מתן התכשיר מביא לשיפור מיידי בחולשת השרירים. כיום, מבחן זה אינו בשימוש מאחר שייצור התכשיר הופסק.
בדיקה חשובה נוספת במהלך אבחון המחלה היא בדיקת CT של בית החזה, וזאת לאור העובדה שבקרב שיעור לא מבוטל של חולי מיאסטניה יש הגדלה של בלוטת התימוס. במרבית המקרים מדובר בהגדלה שפירה (היפרפלזיה), אך תיתכן גם הגדלה ממארת של בלוטת התימוס (תימומה). לאיתור הפתולוגיה של בלוטת התימוס יש חשיבות ברורה במקרים של הגדלה ממארת, אך יש עדויות לכך שגם כאשר קיימת הגדלה שפירה של הבלוטה, כריתה כירורגית עשויה להביא להשפעה מיטיבה על מהלך המחלה.
מהו הטיפול התרופתי במחלה?
טיפול שמטרתו לשפר את הפעלת השרירים – באמצעות התכשיר פירידוסטיגמין (מסטינון), אשר בדומה לאדרופוניום הניתן בזמן מבחן הטנסילון, מעכב את האנזים אצטיל-כולין אסטרז ובכך מגביר את ריכוז האצטיל-כולין בחיבור בין העצב לשריר ומשפר את הפעלת השריר.
טיפול שמטרתו להפחית את יצירת הנוגדנים הגורמים למחלה – לצורך כך ניתן להיעזר במספר תרופות: סטרואידים, אימורן (Azathioprine), מטוטרקסט (Methotrexate), ציקלוספורין (Cyclosporine), מבטרה (Rituximab).
במרבית המקרים הטיפול בשלב הראשון מתבסס על מתן סטרואידים, שלרוב יעילים מאוד ומאפשרים לשפר את איזון המחלה בפרק זמן קצר יחסית.
מאחר שהטיפול בסטרואידים במינון גבוה לאורך זמן עלול לגרום לתופעות לוואי לא מבוטלות, במקרים בהם נדרשים מינונים גבוהים למשך זמן רב יש עדיפות לשילוב אחת מבין התרופות הנוספות המצוינות ברשימה, אשר מוגדרות כ-steroid-sparing agents, כלומר תרופות שמאפשרות להפחית באופן משמעותי את מינוני הסטרואידים.
מעבר לתרופות הללו, מספר תרופות נוספות שנמצאו יעילות בשנים האחרונות והוכוללו בסל התרופות כוללות את התרופות: סוליריס (Soliris), אולטומיריס (Ultomiris) וויוגארט (Vyvgart).
התרופות סוליריס ואולטומיריס פועלות במנגנון דומה ומעכבות את מערכת המשלים (complement), בעוד ויוגארט מעכבת מנגנון טבעי של מחזור נוגדנים (anti-FcRn) ובכך מביאה להפחתה בכמות הנוגדנים בדם. שלוש התרופות ניתנות בעירוי ומאושרות לחולים להם נוגדנים חיוביים נגד הרצפטור לאצטיל כולין, לאחר כישלון של קווי טיפול קודמים.
טיפול לפינוי או לנטרול נוגדנים ממחזור הדם – על ידי החלפת פלזמה (פלזמפרזיס, plasmapheresis) או מתן אימונוגלובולינים (Immunoglobulins).
טיפולים אלה משמשים בעיקר במצבים בהם מתרחשת החמרה משמעותית בחולשת השרירים (משבר מיאסטני), אך לחולים מסוימים ניתנים גם כחלק מטיפול האחזקה השוטף (maintenance therapy) ובכך מאפשרים איזון טוב יותר של המחלה.
הטיפול הכירורגי במחלה
אם במהלך האבחון מתגלה הגדלה של בלוטת התימוס, הטיפול כולל את כריתת הבלוטה באמצעות ניתוח. לכריתת הבלוטה חשיבות מכרעת במקרים שבהם מדובר בהגדלה ממארת (תימומה), אך היא גם עשויה לאפשר איזון טוב יותר של המחלה גם במקרים בהם מדובר בהגדלה שפירה (היפרפלזיה) של הבלוטה.
במקרים של תימומה, נדרש לעתים בנוסף לטיפול הכירורגי גם טיפול משלים באמצעות קרינה או כימותרפיה. לצורך קבלת ההחלטות הטיפוליות והמעקב נדרש שיתוף פעולה בין הנוירולוג המטפל, כירורג חזה ואונקולוג מומחה בטיפול בגידולים של בית החזה.
טיפולים נוספים
- התאמת אורח החיים והימנעות ממאמצים גופניים חריגים.
- טיפול ע"י קלינאי תקשורת למטופלים הסובלים מקשיי בליעה ודיבור.
- פיזיותרפיה נשימתית, התאמת אביזרי עזר שונים להקלה על הנשימה למטופלים הסובלים מקשיי נשימה.
- הקפדה על קבלת חיסונים לשפעת ודלקת ריאות.
- הימנעות מנטילת תרופות שונות שעלולות להחמיר את חולשת השרירים.
