ויקירפואה

דלקת חוליות מקשחת – Ankylosing spondylitis

מתוך ויקירפואה: הקדמה, אבחנה וטיפול בדלקת חוליות מקשחת. יוצרת ערך: פרופ' אורי אלקיים, עדכון והרחבה: פרופ' מירב לידר

דלקת חוליות מקשחת (מתוך:ויקיפדיה)
דלקת חוליות מקשחת (מתוך:ויקיפדיה)

דלקת חוליות מקשחת היא מחלה דלקתית של עמוד השדרה הבאה לידי ביטוי לרב ככאבי גב כרוניים באנשים צעירים מגיל 45. המחלה תוארה לראשונה על ידי רופא רוסי בשם Bechterew ועל כן יש המכנים את המחלה בשמה העתיק "מחלת בכטרב".

Ankylosis פירושו איחוי של עמוד השדרה, ו-Spondylitis היא מעורבות של החוליות. היא שייכת לקבוצה גדולה יותר של דלקות מפרקים המכונה ספונדילוארתריטיס (Spondyloarthritis), זאת לאור יכולתה לערב הן את עמוד השדרה ("Spondylo") והן את המפרקים הפריפרי ("Arthritis"). . הספונדילוארטרופתיות מאופיינות לאר רק במעורבות דלקתית של מפרקי עמוד השדרה ושל המפרקים הפריפריים, אלא גם באנתזיטיס (דלקת של אזור התאחיזה של הגידים והרצועות לעצם) וכן בדקטיליטיס (דלקת של המפרקים, הגידים והרקמות הרכות באצבע או בבוהן). משפחת הספונידלוארטורפתיות כוללת, בנוסף לדלקת חוליות מקשחת, דלקת מפרקים ספחתית (Psoriatic arthritis), דלקת מפרקים אנטרופתית (Enteropathic arthritis) ודלקת מפרקים תגובתית (Reactive arthritis). המחלות קשורות גם בביטויים מחוץ למפרקים כגון מחלה דלקתית בעין "אובאיטיס" (דלקת הענביה), פסוריאזיס ("ספחת"), ומחלת מעי דלקתית.

הגן HLA-B27 נמצא בשכיחות גבוהה יותר בקרב חולי דלקת חוליות מקשחת וספונדילוארטרופתיות ובחולים עם מחלה פעילה יש פעמים רבות מדדי דלקת מוחשים.

הטיפול במחלה כולל פיזיותרפיה וטיפול תרופתי ב-NSAIDs‏ (Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs) בשלב ראשון או טיפול ביולוגי, בבולמי TNFα או נוגדי IL-17 בשלב שני.

אבחנה
האבחנה של דלקת חוליות מקשחת בפרט ושל axial spondyloarthropathies בכלל מבוססת על שילוב של קריטריונים קליניים וממצאים בדימות.

עד שנת 2009 האבחנה התבססה על "קריטריוני ניו יורק" ונוכחות של ממצאים רדיוגרפיים. מטבע הדברים, קריטריונים אלה זיהו חולים עם מחלה מבוססת בלבד "ופספסו" מטופלים בראשית דרכם. יתר על כן, "קריטריוני ניו יורק" הקליניים התבססו לא רק על כאב גב דלקתי (שנמצא גם בבסיס הקריטריונים המעודכנים למחלה) אלא גם על מגבלה בתנועה הנובעת אף היא ממחלה ותיקה שהספיקה כבר לגרום לאנקילוזיס של מפרקי עמוד השדרה וכלוב הצלעות.

להלן קריטריוני ניו יורק:

כאבי גב תחתון בעלי אופי דלקתי, המוחמרים במנוחה ומוטבים במאמץ, שנמשכים מעל ל-3 חודשים
הגבלה בהתפשטות עמוד שדרה מותני
הגבלה בהתפשטות בית החזה
בנוסף למעורבות ה- SIJ בצילומים בדרגה 3–4 בצד אחד או בדרגה 2 לכל הפחות בשני הצדדים.

על מנת לאבחן חולים בשלב מוקדם יותר של המחלה פותחו בשנת 2009 קריטריוני ה- ASAS הנסמכים על משלב של ממצאים קליניים ומעבדתיים בנוסף לדימות מתקדם הכולל MRI של מפרקי הסקרואיליאק.

Postscript-viewer-shaded.png
ערך מורחב – דלקת חוליות מקשחת – קריטריונים חדשים לאבחנה – Ankylosing spondylitis – new diagnostic criteria

על מנת לקבל אבחנה של axial SpA על סמך קריטריונים אלה יש לענות על התנאים הבאים:

לסבול מכאבי גב שהחלו לפני גיל 45 ונמשכו מעל 3 חודשים
להדגים בדימות (צילום רנטגן או MRI) מעורבות המתאימה לסקרואילאיטיס
למלא אחר לפחות אחד מהסעיפים הבאים (או שניים במקרה שלא נעשתה בדיקת דימות או אם הדימות שלילי אם כי גישה זו, המאפשרת אבחנה בהיעדר דימות תומך, אינה מקובלת בארץ על ידי מרבית הראומטולוגים ומעוררת מחלוקת גם במקומות רבים נוספים בעולם)
הקריטריונים החדשים כוללים:

כאבי גב דלקתיים
דלקת במפרק הקפי
דלקת בעקב – plantar fasciitis
דלקת הענביה – uveitis
דלקת של האצבע (Dactylitis)
ספחת
מחלות מעי דלקתיות
תגובה טובה לנוגדי דלקת לא סטרואידלים (NSAIDs)
סיפור משפחתי של ספונדילוארטרופתיה
HLA-B27 חיובי
רמת חלבון מגיב C‏ (C Reactive Protein, CRP) מוגברת

מעבדה
ממצאי המעבדה בספונדילוארטרופתיות האקסיאליות אינם ספציפיים. בחולים עם דלקת חוליות מקשחת פעילה ניתן לראות עליה מתונה במדדי הדלקת (שקיעת הדם ו- c reactive protein) ב־50-70 אחוזים מהמקרים בשעה שבחולים עם מחלה לא רדיוגרפית – מדדי הדלקת מוחשים רק בשליש. על כן, מדדי דלקת תקינים אינם שוללים מחלה אקסיאלית פעילה. השכיחות של גן ה- HLA-B27 גבוהה יותר מאשר באוכלוסייה הכללית. אין נתונים מדויקים לגבי שכיחותו בארץ בקרב חולי ספונידלוארטורפתיות אקסיאליות בכלל ודלקת חוליות מקשחת בפרט, אך ההנחה היא שהוא נמצא בכשני שלישים מהחולים. על כן, העדר HLA-B27 לא שולל את האבחנה, והיות והגן שכיח גם באוכלוסייה הכללית, נוכחותו אינה מחייבת את האבחנה.

בדיקות הדמיה
דימות – מפרקי הכסל והעצה (sacroiliac joints): מעורבות מפרקים אלו היא השכיחה והאופיניית ביותר ל- axSpA. שינויים רדיוגרפיים ברורים מאפשרים קביעה של דלקת חוליות מקשחת (ankylosing spondylitis) בשעה שבחולים עם מחלה לא רדיוגרפית לא מזהים שינויים ברורים בצילומים או ב- CT של ה- SIJ אך ב- MRI קיימים שינויים טיפוסיים.

השינויים הרדיוגרפיים עליהם מבוססת האבחנה כוללים היצרות מרווח במפרק ה- SIJ, סקלרוזיס של שני צידי המפרק ושינויים ארוזיביים שיכולים להתקדם לחיבור גרמי של המפרק (ankylosis). השימוש במיפוי עצמות אינו ספציפי ודי נזנח עם הגברת השימוש ב- MRI. בכל מקרה, הממצא שמרמז על קיומה של דלקת במפרקי ה- SIJ במיפוי הוא קליטה מוגברת של טכנציום באזורים אלו.

בדיקת CT מדגימה שינויים ארוזיביים וחיבור גרמי במפרקי ה- SIJ ברגישות ובסגוליות גבוהות יותר מאשר צילום רגיל. בדיקת low dose CT מאפשרת התרשמות דומה באיכותה תוך חשיפה לכמות קרינה נמוכה בהרבה.

השינויים ב- SIJ מוגדרים מ־0 – תקין, 1- חשוד אך לא חד משמעי, 2 – שינויים מינימליים הכוללים ארוזיה או סקלרוזיס ללא פגיעה ברוחב המפרק, 3 – שינוי ברור הכולל ארוזיה, סקלרוזיס, הרחבה או היצרות של מרווח המפרק או חיבור גרמי חלקי ועד 4 – אנקילוזיס מלא.

קריטריונים אלו משמשים כבסיס לקריטריוני New York לאבחנה וסיווג של דלקת חוליות מקשחת. לשם אבחנה של דלקת חוליות מקשחת על סמך קריטריונים אלו נדרשים שינויים דו"צ בדרגה של 2 ומעלה או שינוי חד צדדי בדרגה של 3 או 4.

MRI של SIJ – MRI, בניגוד לרדיוגרפיה, יכול להדגים שינויים דלקתיים, שינויים שומניים ושינויים מבניים עדינים. ממצאים של סקרואילאיטיס פעילה מודגמים היטב עם וללא הזרקת גדוליניום במישורים סמי-קורונליים המקבילים לציר האורכי של ה- SIJ. תהליכים דלקתיים פעילים מוגדרים כ-"בצקת לשד עצם" (bone marrow edema – BME) ברצפי STIR וב- T2 עם דיכוי שומן. הנגעים בעלי עוצמה גבוהה ב- T2 וסיגנל כהה ב- T1. יש לזכור כי ניתן לראות BME גם באנשים בריאים ובאנשים עם כאבי גב מכניים כך שהממצא לא לחלוטין ספציפי. שינויים דלקתיים נוספים המחזקים את האבחנה של ספונדיליטיס הם סינוביטיס במפרקים, אנתזיטיס וקפסוליטיס. בנוסף ה- MRI יכול להדגים ארוזיות (בשלב מוקדם יותר מה- CT), מטפלזיה שומנית באזורים בהם הייתה דלקת וכן סקלרוזיס ואנקילוזיס (ברגישות נמוכה יותר משל CT).

התקדמות רדיוגרפית של סקרואילאיטיס – קצב ההתקדמות של nr-axSpA לדלקת חוליות מקשחת הוא כ־1-5 אחוזים בשנה. ממצאי דלקתיים נרחבים ב- SIJ ב- MRI, מדדי דלקת מוחשים, עישון, HLA-B27 ומין גברי הם מנבאי התקדמות.

עמוד שדרה – שינויים רדיוגרפיים בעמוד השדרה באים לידי ביטוי עם התקדמות המחלה ונראים היטב בצילומים לטרליים. שינויים אלו כוללים "התרבעות" של החוליות עקב דלקת של המשטח הקדמי והאחורי ויצירת עצם בתגובה לדלקת. בשלבים מתקדמים יותר ניתן לראות סינדזמופיטים ואנקילוזיס של מפרקי הפצט וכן סינדזמופיטים קדמים היורדים מחוליה עליונה ועולים מחוליה תחתונה עד היווצרות גשר גרמי הנקרא – bridging syndesmophytes. בשלב המתקדם ביותר מתקבלת התמונה האופיינית של עמוד שדרה של במבוק. להבדיל מדלקת חוליות מקשחת, היווצרות סינדזמופיטים נדירה ב- nr-axSpA. בבדיקות הדימות השונות ניתן להתרשם גם ממעורבות דלקתית של מפרקי הירכיים ושל מפרקים פריפריים נוספים. אנתזיטיס נראית היטב בבדיקת US ב- B-mode עם power Doppler או בבדיקת MRI.

בדיקה גופנית
הבדיקה הגופנית ממוקדת אחר סימני דלקת של מפרקי הכסל. המבחן השכיח הוא מבחן על שם PATRICK אשר בודק רגישות באזור מפרקי הכסל. בנוסף, יש לבצע הערכה של התפשטות עמוד השדרה מותני גבי והתפשטות בית החזה. במקרים מתקדמים יש הגבלה בהתפשטות לכל האורך. מבצעים מבחן Schober (Schober test) הכולל מתיחה של קו דמיוני מהרכס האיליאקי (Iliac) עד עמוד השדרה לאחריה מבקשים מהמטופל להתכופף. אורך הקו הדמיוני הוא 10 סנטימטרים ובבריאים מתארך ל-15 סנטימטרים בעת הכיפוף. בחולים הקו אינו מתארך בעת הכיפוף, או מתארך במידה לא מספקת.

כמו כן, עקב נטייה להטיית הראש קדימה על רקע מעורבות צווארית מקובל למדוד את המרחק בין בסיס הגולגולת לקיר, שאליו החולה נצמד.

במצבים מתקדמים של המחלה, עמידת החולה משתנה ומתאפיינת באובדן הקיעור בעמוד השדרה המותני, בליטה (Kyphosis) של עמוד השדרה הגבי והטיית הראש קדימה. יש לחפש אצל החולים עדות למעורבות חוץ גרמית.

טיפול
פיזיותרפיה ופעילות גופנית
פעילות גופנית סדירה והנחיה ליציבה נכונה הן חלק בלתי נפרד מהטיפול בדלקת חוליות מקשחת ו- non radiographic axial SpA הפיזיותרפיה צריכה להתרכז בשמירה ושיפור טווחי התנועה, מתיחות וסיגול תרבות פנאי אקטיבית.

הפסקת עישון היא בעלת ערך עליון משום שמעבר להשפעות על בריאות בכלל ותחלואה קרדיווסקולרית, עישון מאיץ את ההתקדמות הרדיוגרפית של המחלה.

עבודות מדגימות שגם מטופלים יציבים על טיפול תרופתי נהנים מההשפעות של הפעילות הגופנית. במחקר מבוקר שכלל 62 מטופלים בבולמי TNF הודגם שיפור משמעותי בטווחי התנועה של עמוד השדרה לאחר חודשיים ו- 6 חודשים של פעילות גופנית שיקומית לעומת קבוצת בקרה שהמשיכה על טיפול תרופתי ביולוגי בלבד.

טיפול תרופתי
טיפול תרופתי ראשוני כולל NSAIDS. אין יתרון לתרופה אחת לעומת אחרת. לרב נדרשים מינונים מקסימליים למשל נקסין 500 מ"ג פעמיים ביום, סלקוקיס 200 מ"ג פעמיים ביום או איבופן 800 מ"ג – 3 פעמים ביום. 70-80 אחוזים מהמטופלים מדווחים על שיפור ניכר בכאבי הגב ובנוקשות תחת טיפול ב- NSAIDS בהשוואה ל־15 אחוזים תגובה לטיפול זה בקרב הסובלים מכאבי גב מכניים. בחולים שמגיבים לטיפול בן 2–4 שבועות ב- NSAIDS מקובל להמשיך טיפול לפי צורך on demand בעיקר עקב החשש מתופעות הלוואי של הטיפול במתן רציף. העבודות אמנם לא אחידות בתוצאותיהן אך יש עדויות לכך שטיפול רציף בסלקוקסיב במינון של 100–200 מ"ג פעמיים ביום מפחית התקדמות רדיוגרפית כעבור שנתיים לעומת טיפול ניתן לפי צורך בלבד. עבודה דומה שנעשתה עם diclofenac לא מצאה הבדל בהתקדמות רדיוגרפית בין טיפול רציף לאינטרמיטנטי.

טיפול ב- DMARDs כסלזופירין ומתוטרקסט מסייעים לדלקת מפרקים פריפרית נלווית, ככל שקיימת, אך לא למרכיב הדלקתי בעמוד השדרה.

סטרואידים אינם טיפול מקובל ב- axial SpA. לעיתים הם ניתנים כגישור במחלה פעילה.

בחולים שלא הגיבו לטיפול ב- NSAIDS, שסובלים מתופעות לוואי מ- NSAIDS או שסובלים ממחלה פעילה וקשה ו/או יש חשש לטיפול ארוך טווח ב- NSAIDS מקובל לעבור לטיפול ביולוגי.

קיימות שתי קבוצות עיקריות של טיפול ביולוגי: טיפול בבולמי TNF וטיפול בבולמי IL17. ההחלטה לגבי טיפול ראשוני קשורה בהעדפת המטופל לגבי דרך מתן (בעירוי לוריד או מתן תת-עורי), תדירות המתן ובקיום מחלות או תופעות נלוות כמחלת מעי דלקתית או פסוריאזיס מפושט בעור למשל. הטיפול הביולוגי בדלקת חוליות מקשחת ו- non radiographic axial SpA לא דורש שילוב עם מתוטרקסט בשונה מההמלצה הקיימת לגבי מרבית הטיפולים הביולוגיים בדלקת מפרקים שגרונתית.

מקובל לתת טיפול ביולוגי לחולים עם דרגת פעילות מחלה גבוהה. פעילות זו מחושבת לפי ה- Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) ≥4.0 או לפי Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS) ≥2.1.

לפני התחלת טיפול ביולוגי מומלץ לשלול כאב משני לפיברומיאלגיה שהיא תופעה שכיחה בקרב חולים עם מחלה דלקתית של עמוד השדרה.

בולמי TNF
במשפחה זו 5 תרופות:

Etanercept – 50 מ"ג בזריקה תת-עורית אחת לשבוע
Infliximab- 5 מ"ג לק"ג בעירוי בזמן 0, בשבוע 2 ו- 6 ולאחר מכן כל 8 שבועות
Adalimumab – 40 מ"ג בזריקה תת-עורית אחת לשבועיים
Golimumab – 50 מ"ג בזריקה תת-עורית אחת לחודש
Certolizumab pegol – 400 מ"ג בזריקה תת-עורית בשבוע 0, 2,4 ולאחר מכן כל 4 שבועות
בעוד שכל התרופות רשומות לאינדיקציה של דלקת חוליות מקשחת לא כולן רשומות למחלה לא רדיוגרפית וקיימים תיעדופים שונים בין הקופות. מבחינת המטופל, קרוב לוודאי שאין הבדל מהותי בין התרופות השונות בהנחה שאין מחלה המצדיקה טיפול אחד לעומת אחר. למשל, אדם הסובל מאובאיטיס עיקשת נלווית לדלקת חוליות מקשחת ייהנה מטיפול ב- adalimumab או infliximab שנותן מענה לשתי האינדיקציות להבדיל מ- etanercept שאינו יעיל באובאיטיס.

תופעות הלוואי של בולמי ה- TNF מוזכרות בהרחבה בפרקים אחרים.

בולמי IL-17
Secukinumab – נוגדן כנגד IL-17A ניתן בזריקה תת-עורית של 150 מ"ג אחת ל־4 שבועות לאחר 5 מנות שבועיות המשמשות העמסה. תרופה זו, בדומה לבולמי TNF, יעילה הן במחלה רדיוגרפית והן במחלה לא רדיוגרפית והיא אף מוכחת כמפחיתה התקדמות רדיוגרפית. להבדיל מבולמי ה- TNF, סקוקינומאב אינה יעילה באובאיטיס ובמחלת מעי דלקתית ועל כן אם אלו נלוות ל- axial SpA יש להעדיף טיפול בבולם TNF. לעומת זאת, בחולים עם פסוריאזיס נרחב בעור, יש לשקול בעדיפות בולם IL-17 היות שלתרופות אלו הישגים משמעותיים יותר מבחינת השגת PASI100 בעור. בנוסף, על אף שיש צורך לסקור לשחפת סמויה לפני טיפול בבולם IL-17, בדומה להמלצה הקיימת לגבי בולמי TNF, הרי שאין דיווחים על ריאקטיבציה של שחפת תחת טיפול זה ועל כן יש עדיפות לקבוצה זו בחולה הנמצא בסיכון משמעותי לשחפת.

סקוקינומאב יעיל הן בחולים המקבלים אותו כקו ביולוגי ראשון והן בנכשלים על בולמי TNF.

מבחינת תופעות לוואי: נויטרופניה, זיהומי קנדידה מקומיים ומחלת קרוהן דווחו בשכיחות מעט נמוכה ממקרה אחד ל־100 שנות חולה.

Ikexizumab – נוגדן כנגד IL-17A הניתן בזריקה תת-עורית במינון העמסה של 160 מ"ג ולאחר מכן במינון של 80 מ"ג כל 4 שבועות. התרופה יעילה בחולים נאיביים לטיפול ביולוגי וגם בנכשלים על 1–2 בולמי TNF. גם כאן יש צורך במעקב אחר התפתחות של תסמיני מחלת מעי דלקתית.

בחולים שנכשלו כישלון ראשוני על קבוצה ביולוגית אחת (בולמי TNF או בולמי IL-17) מקובל לעבור לטיפול באחת התרופות מהקבוצה השנייה. הכוונה בכישלון ראשוני היא העדר שיפור משמעותי כעבור 12 שבועות של טיפול רציף בתרופה ביולוגית. במקרה של כישלון שניוני, כלומר אובדן תגובה לטיפול שהתגובה אליו הייתה משביעת רצון בשלב הראשון, ניתן לשקול לעבור לתרופה נוספת מאותה קבוצה או להחליף מנגנון לקבוצה השנייה.

יוצרת הערך: פרופ' אורי אלקיים. עדכון והרחבה: פרופ' מירב לידר.

לרשימת מקורות ולערך המלא בויקירפואה 

תגובות

האימייל לא יוצג באתר.

0:00
0:00