כשרופא שולח לבדיקת PET-CT לחולה שסיים טיפול בסרטן המעי הגס, הוא משוכנע שהוא נוהג נכון וכך חושב גם המטופל שיצא מהמחלקה האונקולוגית כשהוא ממהר לתאם תור לבדיקה יקרה שלא נמנית בשום הנחיה קלינית כמועילה לו. ואולם, שניהם טועים ואף אחד מהם לא יודע את זה. זאת אחת מהדוגמאות המתועדות לתופעה שהרפואה העולמית מנסה להתמודד עימה זה יותר מעשור: בדיקות יתר ואבחון יתר, שני מושגים שיחד מתארים מצב שבו פעילות רפואית לא רק שאינה מועילה אלא עלולה להזיק.
יותר בדיקות – לא בהכרח יותר בריאות
אבחון יתר (Overdiagnosis) הוא מצב שבו בדיקה מגלה מצב רפואי שגם לו לא היה מאובחן, לא היה גורם לתחלואה או לתמותה. הטיפולים שנובעים מאבחנה כזו מציבים בפני המטופל סיכונים ועול שאין להם הצדקה קלינית. טיפול יתר (Overtreatment) הוא המצב המשלים, שבו חולה מטופל בהליך שבלעדיו מצבו יהיה דומה ולעתים אף טוב יותר. מידה מסוימת של שני אלה קיימת תמיד ברפואה בשל חוסר ידע, חשש מטעות, ציפיות המטופל, רגישותם הגוברת של אמצעי אבחון חדישים ותרבות רפואית שהצטברה לאורך שנים.
בעשורים האחרונים הצטרפה לרשימה סיבה נוספת ומשמעותית: החשש מתביעה משפטית. כ-50% מהרופאים בארה"ב הצביעו על כך כגורם המרכזי לסטייה מהנחיות מקובלות וביצוע בדיקות בתכיפות גבוהה מהמומלץ.
רשימת ה"אל תעשה"
בשנת 2012 החליטו המועצה האמריקאית לרפואה פנימית (ABIM Foundation – American Board of (Internal Medicine, ארגון הצרכנים Consumer Reports ותשעה איגודים מדעיים אמריקאיים לצאת במיזם משותף. הם קראו לו בוחרים בתבונה (Choosing Wisely) והעיקרון שלו פשוט: כל איגוד מדעי מפרסם רשימה של חמש פרוצדורות אבחנתיות או טיפוליות שהוא ממליץ להפחית, בהתבסס על ראיות מצטברות מהספרות המדעית.
היוזמה, שנועדה במקורה לחזק את השיח בין רופא למטופל, גדלה במהירות והיא קיימת כיום ביותר מ-80 מדינות. בארה"ב לבדה, יותר מ-80 איגודים מדעיים פרסמו את רשימותיהם הכוללות יותר מ-700 המלצות "לא תעשה".
ישראל הצטרפה למיזם לפני כעשור, בדצמבר 2017, כשהמכון לאיכות ברפואה של ההסתדרות הרפואית בישראל השיק את הגירסה המקומית. המיזם נוהל ועודכן ברציפות על פני מספר שנים והאיגודים הרפואיים השונים פרסמו את הרשימות לפי תחום התמחותם. סך הכל 73 המלצות שניתן לצפות בהן באתר הר"י. הממצאים שמופיעים ברשימות אלו מגובים בעדויות קליניות שנאספו על פני שנים. מאז אפריל 2022 הפרסומים לא חודשו, אולם יש כיום כוונה לשוב ולהרחיב את המיזם.
בין ההמלצות הבולטות: אין לבצע CT או MRI לכאבי ראש שגרתיים, כולל מיגרנות, כל עוד הבדיקה הנוירולוגית תקינה ואין "נורות אזהרה" קליניות; אין לבצע הדמיות עמוד השדרה בששת השבועות הראשונים להופעת כאב גב תחתון שגרתי, אלא אם מתלווים לו תסמינים חריגים, דגלים אדומים; אין לבצע אקו לב או CT לב כהכנה שגרתית לפני ניתוחים שאינם בסיכון גבוה, כגון ניתוח קטרקט, כל עוד אין מחלת לב פעילה; אין לבצע בדיקות סקר לגילוי מוקדם של סרטן, כמו ממוגרפיה או קולונוסקופיה, במטופלים עם תוחלת חיים קצרה או מטופלי דיאליזה כרוניים, כיוון שהסיכונים עולים על התועלת; ואין לבצע בדיקות OCT ושדה ראייה בתדירות גבוהה מהמומלץ בחולי גלאוקומה יציבים.
כשהסכנה היא הבדיקה עצמה
השאלה הגדולה אינה מה ממליצים להפחית, אלא מה קורה בפועל. מחקר ישראלי שפורסם באוגוסט 2024 בכתב העת BMJ Oncology בחן האם ההנחיות נגד שימוש שגרתי בבדיקות PET-CT לניטור חולי סרטן המעי הגס שקיבלו טיפול כימותרפי במטרה מרפאה אכן מיושמות? החוקרים, בראשות פרופ' דניאל גולדשטיין מהמרכז הרפואי רבין ואוניברסיטת תל אביב, עם שותפים מאוניברסיטת בן גוריון ומכללת ספיר, ניתחו נתונים מהמאגר הגדול של שירותי בריאות כללית.
מחקר העוקבה כלל 1,799 מטופלים שאובחנו עם סרטן המעי הגס בין ינואר 2017 לדצמבר 2021 וטופלו בכימותרפיה אדג'ובנטית. גיל החציון היה 66, ומשך המעקב החציוני היה 3.6 שנים. הממצאים הראו כי 52.6% מהמטופלים עברו שתי בדיקות PET-CT ומעלה, בניגוד ישיר להנחיות, ו-25 מטופלים עברו עשר בדיקות ומעלה. כשמגדירים כבדיקה מותאמת להנחיות לכל היותר PET-CT אחד, מסתבר ש-69% מסך כל הבדיקות שבוצעו חרגו מההנחיות.
ברור כי חלק מהנזק הוא כלכלי: "כללית" מוציאה כ-70 מיליון דולר בשנה על בדיקות PET-CT בלבד. אך חלק אחר, חשוב לא פחות, הוא הקרינה המצטברת בבדיקות חוזרות והחרדה המשמעותית המלווה את ההמתנה לתוצאות.
החוקרים שאלו גם מדוע עשר שנים לאחר פרסום ההנחיות המצב נותר כפי שהוא. הסברים אפשריים שהציעו: רופאים מסוימים אינם מכירים את ההנחיות; אחרים סבורים כי PET-CT עדיפה על CT רגיל, למרות שאין לכך בסיס בספרות; מטופלים מפעילים לחץ לבצע בדיקה שנראית להם מתקדמת יותר; ולפעמים, באופן מפתיע, PET-CT פשוט נגישה יותר לתיאום. מסקנת החוקרים היא שהנחיות לבדן אינן מספיקות ונדרש שילוב של חינוך פעיל ושינוי מדיניות ברמת מאשרי הבדיקות.
ממצא זה מוכר זה מכבר בספרות הרפואית. ניתוח שיטתי שסקר 131 מחקרים שבחנו את השפעת מיזם Choosing Wisely מצא שהתערבויות פעילות הניבו תוצאות מתאימות להנחיות ב-65% מהמקרים, לעומת 13% בלבד בהתערבויות פסיביות. הפצת מידע בלבד, ללא מעקב ואכיפה, שינתה לעתים נדירות את ההתנהגות הקלינית בפועל. תופעה זו חריפה במיוחד בשדה רפואת המשפחה. הרופא הראשוני מטפל בחלק ניכר מהפניות לבדיקות, ולעתים מתמודד עם מטופלים שהגיעו אחרי שקראו ברשת, שמעו על בדיקה חדשה, או שאינם מקבלים את שלילת ההפניה.
בעיה נוספת היא שיווק ישיר למטופלים של חברות בעלות אינטרס כלכלי, שלפעמים הביסוס המדעי של המוצר שלהן עדיין חסר. לצד זאת, קופות החולים מנהיגות לעתים הגבלות פורמליות ובמקרים אחרים מסרבות לאשר בדיקות שהרופא ביקש. כל אלה יוצרים שדה מוקשים שבו ההחלטה הנכונה רפואית, הדרישה של המטופל והמדיניות המוסדית לא תמיד מדברות בקול אחד.
גם לא לבדוק זו החלטה קלינית
פרופ' אמנון להד, יו"ר המועצה הלאומית לבריאות הקהילה ויו"ר החברה למניעת אבחון יתר וטיפול יתר, מכיר את הדינמיקה הזו היטב. "המחשבה הראשונה של המטופל היא שההימנעות מביצוע בדיקה נובעת מחיסכון כלכלי למערכת הבריאות", הוא אומר. "אך לעתים תכופות הסיבה להתנגדותי היא שתוצאה חריגה עלולה לא רק שלא להועיל למטופל, כי אם גם להזיק".
כדוגמה הוא מביא את בדיקת ויטמין B12: כ-20% מהאוכלוסיה הבריאה מציגים חוסר מסוים בויטמין זה, דבר שהודגם לפני למעלה מ-20 שנה על ידי פרופ' זימרן וחבריו בקרב תורמי דם בריאים. "הבירור לסיבה יכול להוביל אפילו לבדיקות חודרניות, ללא תוספת לבריאות", אומר להד.
כך לדבריו, גם מבחן המאמץ הלבבי: רוב האיגודים הרפואיים האמריקאיים והישראליים, כולל האיגוד הקרדיולוגי, איגוד הפנימאים האמריקאי ואיגוד רופאי המשפחה בישראל, המליצו כנגד ביצועו ללא הוריה קלינית ברורה. למרות זאת, "סקרי מנהלים" ממשיכים לבצעו או להמליץ על ביצועו גם במסגרת ציבורית.
להד מתאר גם את הקושי הבינאישי שביצירת גבול. "יש וההמלצות החיצוניות מביאות חיכוך עם המטופל, שחש שמגיע לו לבצע בדיקה כי הוא משלם לקופת החולים כבר שנים רבות. לא קל להסביר, במערכת דלת זמן, את מכלול השיקולים, והדבר מצריך בניית אמון לאורך שנים, וגם אז לא קל להגיד לא".
מורכבות נוספת מגיעה כשהמלצה לבדיקה מתקבלת מרופא פרטי. "הצורך להסביר למטופל את חוסר הנחיצות בבדיקה, תוך שמירה על כבודו של העמית הרפואי הבכיר, קשה, ולפעמים גורם לכניעה ולהפניה לבדיקה גם אם תוך ידיעה שהדבר שגוי", הוא מסביר.
הנושא עלה גם בכנס WONCA Europe שנערך השנה בפריז. ד"ר תום אקסלרוד וד"ר יאן מיסקין, ראש החוג לרפואת המשפחה באוניברסיטה העברית בירושלים, הציגו שם, יחד עם פרופ' להד ושותפים מטורקיה ובלגיה, סדנה שאורגנה על ידי הרשת האירופאית למניעה וקידום בריאות (EUROPREV) ועסקה באבחון יתר תחת השם "בקרוב כולנו נהיה מטופלים". אבחון יתר, הסבירו, משמעו הפיכת אנשים למטופלים שלא לצורך, תופעה גלובלית שמתרחשת הן במצבים נפשיים והן בגופניים. עבור היחיד, אבחון יתר גורר שרשרת של נזק פסיכוסוציאלי וטיפול יתר. מבחינה חברתית, הוא יקר ומזיק לבריאות הציבור, ולרופאי המשפחה הוא מתורגם לעומס עבודה שמסיט משאבים חיוניים ממטופלים הזקוקים להם.
אקסלרוד ומיסקין קישרו זאת למה שמכונה בספרות "inverse care law", העיקרון שלפיו מי שהכי זקוק למשאבי בריאות מקבל בפועל הכי פחות מהם. אבחון יתר, באירוניה, נוטה להעצים את הפער הזה, כיוון שהוא סופג משאבים שיכולים היו לשרת אוכלוסיות בסיכון אמיתי.
כשהרופא צריך פשוט להגיד לא
ד"ר יעל ליבני גילרמן, יו"ר איגוד רופאי המשפחה, מצביעה על שורש הבעיה בעצם אופן ההכשרה הרפואית. "כשהייתי סטודנטית לרפואה, אמר לי אורתופד שמעולם לא הצטער על בדיקת הדמיה שביצע, רק על כאלו שלא ביצע. במשפט הזה טמון חלק ניכר מהקושי של עולם הרפואה בהתמודדות עם אבחון יתר וטיפול יתר. בבתי הספר לרפואה אנחנו לומדים לחפש אבחנות, לחקור ולברר עד שמוצאים. איננו לומדים לעצור, להמתין, להחליט מה לא לחפש ומהו המחיר של החיפוש עצמו. ברירת המחדל שלנו היא עשייה".
ד"ר ליבני גילרמן מתארת גם את ההטיה שמנציחה את התופעה: פעולה אקטיבית מותירה תחושה של עשייה מועילה ואילו הימנעות מתפרשת כמחדל. "כתוצאה מכך, אנו נוטים להרגיש אשמה כשלא בדקנו משהו והתוצאה היתה שלילית, אך כמעט אף פעם לא מרגישים רע כשביצענו בירור שהתגלה כמיותר, גם אם היו לו השלכות שליליות. מטופלת שעברה בירור שד מיותר ובעקבותיו נמצא גוש שהתגלה שפיר לעולם כמעט לא תרגיש שהאבחון היה מיותר. להפך, היא תחוש הקלה ותחשוב, 'איזה מזל שבדקתי'. תחושה דומה מלווה גם את הרופא המפנה".
במציאות שבה שוררת אשליה שכמעט כל בעיה ניתנת לפתרון – "אם רק נגלה בזמן", קשה מאוד לעצור ולהודות שלעתים הבחירה הבריאה יותר היא לא לעשות, לא מתוך הזנחה או ויתור, אלא כהחלטה קלינית מושכלת. לכן, נדרשת הכרה כנה בכך שיותר רפואה אינה בהכרח יותר בריאות.
רשימות הבדיקות שפרסמו האיגודים בישראל אינן גבולות גזרה, הן כלי עבודה שמיועדים לחדור לתוך הקליניקה. המחקר הישראלי מוכיח שהדרך ארוכה: גם כשהעדות ברורה וההמלצה כתובה ורשמית, ההרגל הקליני, הלחץ החברתי וחוסר הנגישות למידע עדיין מניעים החלטות אחרות. מה שנחוץ הוא שינוי שיטתי שלא יסתפק בפרסום ההמלצה, אלא ידאג גם לכך שהיא מגיעה ומיושמת. יותר מכך, הגיע הזמן לפנות ולהסביר זאת ישירות לקהל המטופלים עצמם, דבר שהוא באחריות משרד הבריאות ולא רק הקופות.
