מאת חרות דויטש, דיאטנית קלינית אחראית מחלקת ריאות וטיפול נמרץ נשימתי בבית חולים מאיר
COPDי(Chronic Obstructive Pulmonary Disease) הינה מחלה המאופיינת בחסימת דרכי האוויר כתוצאה ממצב דלקתי כרוני המביא לשינוי במבנה של דרכי האוויר והרס של נאדיות הריאה (אמפיזמה).
בנוסף לנזק הריאתי במחלה, נצפים במחלת ה-COPD גם שינויים חוץ-ריאתיים, הנגרמים על ידי התהליך הדלקתי המערכתי (כלל גופי). שינויים אלה כוללים, בין היתר, שינויים מבניים/ביוכימיים ומטבוליים (הקשורים לחילוף החומרים), אשר מביאים לירידה ביכולת לבצע פעילות גופנית ולדרישה תזונתית מוגברת של הגוף (חולי COPD מוציאים פי 10 יותר אנרגיה מאנשים בריאים).
בנוסף, יש לזכור כי חולי COPD לרוב מאופיינים בצריכה תזונתית לקוייה- מה שעוד יותר מוביל לירידה במשקל, דלדול מסת שריר וקושי בביצוע מאמצים.
מקום התזונה במניעה וטיפול ב-COPD
נמצא שתזונה יכולה להשפיע על התפתחות והתקדמות של מחלות כרוניות, ולאחרונה ישנן יותר ויותר ראיות המצביעות על חשיבות התזונה במחלות ריאה חסימתיות בהן גם COPD.
תזונה נכונה יכולה למתן את ההשפעות של חשיפה סביבתית שלילית (כמו עישון/ זיהום אוויר וכו') או של נטייה גנטית במחלות ריאה. ההשפעה התזונתית על בריאות הריאה מתחילה כבר מבחירת המזונות בגיל הצעיר ומצטברת לאורך השנים. כלומר, ככל שנקדים לעשות בחירה מושכלת של מזונות התורמים לבריאות הריאה, כך נוכל למנוע התפתחות או התקדמות של המחלה.
שמירה על משקל והרכב גוף תקין חשובים ע"מ להפחית החמרות של המחלה ולהארכת תוחלת החיים. נמצא שמשקל גוף נמוך או גבוה מהרצוי, מעלה את הסיכון לתמותה מ-COPD. כיום, משקל רצוי נמדד עפ"י ערך BMI, מדד מסת גוף. זהו מדד עולמי מקובל לקביעת עודף משקל או תת־משקל. חישוב ה־BMI הוא: משקל (ק"ג) לחלק לגובה בריבוע (במטרים). ה-BMI הרצוי באוכלוסיה בריאה הוא ביו 18.5 ל-25. בחולי COPD רצוי להיות עם BMI>20 ואולי אף להנות מיתרון של עודף משקל מתון – עד BMI 30.
COPD והשמנה
השמנה קשורה בתחלואה נלווית וסיבוכים אשר פוגעים באיכות ותוחלת החיים כמו סוכרת סוג 2, יל"ד, מחלות לב וכלי דם וסוגי סרטן מסויימים.
השפעת ההשמנה על מחלות נשימה עדיין דורשת הבנה מעמיקה יותר, אך ההשפעה המכנית של ההשמנה על הריאה ידועה היטב: השמנה ידועה כגורם מחמיר אסתמה, השומן מהווה מעמסה מכאנית על בית החזה ומקשה על עבודת הנשימה וכן השמנה יכולה להוות גורם סיכון למחלות אחרות של נשימה כדוגמת תסמונת דום נשימה בשינה.
בניגוד לכך, דבר מעניין שרואים בחולי COPD הוא פרדוקס ההשמנה – בד"כ השמנה קשורה בשיעור תמותה גבוה יותר. אך במספר מחלות, ביניהן גם COPD, נמצא שעודף משקל מהווה דווקא גורם מגן מפני תמותה. ההשערה היא שלחולים עם BMI גבוה יותר, יש מסת שריר גדולה יותר (הדרושה לפעילות המאומצת של מערכת הנשימה), מה שמוביל לתוצאי בריאות טובים יותר.
שורה תחתונה – חולי COPD יכולים להרוויח מעודף משקל מתון (BMI עד 30) ואילו מעבר לכך, ככל הנראה ההשפעות השליליות של ההשמנה עולות על היתרונות שלה. בחולים עם השמנה תחלואתית (BMI>30) מומלצת ירידה מבוקרת במשקל להשגת משקל תקין.
משקל נמוך ותת תזונה ב-COPD
תת תזונה וירידה במשקל הן בעיות נפוצות בקרב חולי COPD עם שכיחות של 30-60% מהחולים וזאת בשל הוצאה אנרגטית גבוהה יותר על פעולת הנשימה וזיהומים חוזרים ותכופים. רבים מחולי COPD יורדים במשקלם עקב היפרמטבוליזם (עליה בקצב חילוף החומרים) הנגרם מהמחלה ועבודת נשימה מאומצת יחד עם צריכת מזון ירודה (חוסר תאבון וצריכה לקויה של מזון).
לחולים אשר ירדו משמעותית במשקלם, במסת השריר (סרקופניה) ו/או במסת העצם (אוסטיאופוזיס), או BMI נמוך מ-20, יש נטייה לסבול מהחמרות ב-COPD ותוחלת חיים קצרה יותר מאלה הניזונים היטב. שיפור הרכב התזונה ואספקת הדרישות התזונתיות של הגוף עשויים לשפר את מצבם של חולים המצויים בתת תזונה.
תזונה ים תיכונית לעומת תזונה מערבית ובריאות הריאה
הרגלי תזונה בהקשר של מחלות לב וכלי דם, סרטן או סוכרת נחקרו רבות ונמצאו כבעלי השפעה משמעותית. המחקר על הקשר בין תזונה לתפקוד ריאתי עדיין מוגבל, אך המחקרים שנעשו עד כה בהקשר זה, מצביעים על כך שלהרגלי התזונה המלאה (לא כרכיבי מזון בודדים) יש השפעה משמעותית על מניעת COPD, התקדמות המחלה והסיכון לתמותה ממנה.
נכון להיום, ההמלצה (בדומה להמלצות לאוכלוסיה הכללית) היא הקפדה על עקרונות התזונה הים תיכונית והפחתה בצריכת מזונות האופייניים לדיאטה מערבית. כמו כן, שילוב של פעילות גופנית ושתייה מספקת של מים על בסיס יומיומי, מהווים חלק בלתי נפרד משגרת חיים מקדמת בריאות.
תזונה ים תיכונית – תזונה המבוססת בעיקרה על מגוון מזונות מהצומח (ירקות, פירות, קטניות, דגנים מלאים, אגוזים) ודגים. תזונה זו מספקת כמות רבה של אנטיאוקסידנטים (נוגדי חמצון), ויטמינים ומינרלים, כמות רבה של סיבים תזונתיים, שומנים בלתי רווים (בדגש על אומגה 3) התורמים לשיפור בריאות הריאה.
דיאטה מערבית – תזונה המכילה מזונות מעובדים (בשר אדום או מעובד, קמחים לבנים, מתוקים וקינוחים עתירי סוכר) אשר עלולים לגרום לפגיעה בתפקוד הריאה.
המלצות התזונה הים תיכונית בהתאמה לדרישות המוגברות בחולי COPD:
כדאי להכניס לתפריט:
-
סיבים תזונתיים – פחמימות שאינן מפורקות ע"י אנזימי העיכול של האדם, אך מתפרקות מעט ע"י חיידקי המעי הגס. צריכת סיבים מוגברת, קשורה בהפחתת התהליך הדלקתי בגוף. כמו כן, עשויה להפחית ב-40% את הסיכון ל-COPD. צריכה מומלצת של סיבים תזונתיים – 25-30 ג' ליום. את הסיבים ניתן לקבל מדגנים מלאים, קטניות, פירות, ירקות, אגוזים וזרעים טבעיים.
- אנטיאוקסידנטים, ויטמינים ומינרלים – חומרים אלו עוזרים בהורדת התהליך הדלקתי בגוף. במחקרים שנעשו עד היום, מצאו שהויטמינים C ו-E, המינרלים אבץ, מגנזיום וסלניום ואנטיאוקסידנטים שונים (פלבנואידים, פנולים, חומצה פיטית, קרוטנואידים – המוכרים בהם ליקופן ובטא קרוטן ועוד…) עשויים להפחית את הסיכון להתפתחות COPD. פירות וירקות הינם מקור עשיר לויטמינים ומינרלים. ההמלצה היא צריכה של 5 מנות ליום של פירות וירקות (יחד) והעדפה היא לפרי/ירק השלם (ולא מיץ/ הורדת קליפה וכד').
מקורות עשירים בויטמין C – פירות הדר, פירות וירקות אדומים, קיווי, פלפל אדום, עגבניות, עלים ירוקים, ברוקולי, חסה.
מזונות עשירים בויטמין E – שמן זית, אגוזי מלך, נבט חיטה.
מקורות עשירים באבץ – מצוי במזון מן החי: בבשר, דגים, ביצים, מוצרי חלב ובזרעים וקטניות.
מקורות למגנזיום – מי שתייה (מים שאינם מותפלים), קטניות, אגוזים, גרעינים, טחינה, אבוקדו, בננה וירקות ירוקים עליים.
מקורות לסלניום – מזון ממקור ימי ואגוזי ברזיל (– עד 2 יח' ליום).
מקורות לאנטיאוקסידנטים אחרים (פלבנואידים, קרוטנואידים וכו') – ירקות אדומים, תה ירוק, שוקולד מריר (קקאו), יין אדום וכו'.
חשוב לציין כי ההמלצות לויטמינים מבוססים על מחקרים בודדים. עלכן, ההמלצה כיום היא לקבל את הויטמינים דרך המזון ולא על ידי תוספי תזונה, אלא אם כן ידוע על מחסור במינרל/ויטמין. -
ויטמין D – חולי COPD עם רמות נמוכות של ויטמין D (נמוך מ20 נ"ג/מ"ל) בעלי סיכון מוגבר להחמרה של המחלה וירידה בתפקוד הריאתי לאורך הזמן. נטילת ויטמין D על בסיס יומי לזמן ממושך (2000 יחב"ל ליום למשך חצי שנה), בעלת השפעה משמעותית בהפחתת ההחמרות. בניגוד לויטמינים האחרים, רוב ויטמין D בגופנו מיוצר בעור ע"י חשיפה מבוקרת לשמש. התזונה מהווה מקור מצומצם לויטמין זה. מזון המכיל ויטמין D – דגים (בעיקר שמן דגים) וכבד. אלו מזונות שצריכתם נמוכה ביום יום . ואילו מזונות שצריכתם יומיומית כמו חלב, ביצים – בעלי תכולה נמוכה של הויטמין. צריכה מומלצת – 15 מק"ג/יום, ובגיל השלישי אף 20 מק"ג/יום.
חשוב לציין כי ההמלצה לתיסוף ויטמין D הינה במקרים בהם נמצא שיש מחסור בויטמין. הויטמין מסיס בשומן על כן רצוי ליטול אותו עם מזון שומני על מנת לטייב את ספיגתו בגוף. -
סידן – צריכה מספקת של מינרל זה חשובה במניעת אוסטיאופורוזיס (דלדול מסת עצם). ההמלצה למבוגרים הינה 1,000 מ"ג ליום ובנשים בגיל המעבר נדרש 1,200 מ"ג ליום.
מזון עשיר בסידן – מוצרי חלב, קטניות, ירקות ירוקים עליים, אגוזים ושקדים, טחינה. -
שומנים בלתי רווים, אומגה 3 – אומגה 3 ידועה בפעילותה האנטי דלקתית. כמו כן, הוכחה כמשפרת יכולת גופנית בחולי COPD. ההמלצה היא ששומנים בלתי רווים יהוו כמחצית מכמות השומן, כאשר המועדף ביותר הוא אומגה 3.
מקורות לאומגה 3 – דגים שמנים (הרינג, מקרל, אנשובי, סלמון, בורי, פורל, לברק), מהצומח (אגוזי מלך, זרעי פשתן).
המלצה לצריכת שומנים: כ-4 מנות דגים לשבוע, 30 ג' ליום זרעים/אגוזים ליום, 30 ג' שמן זית ליום. -
אלכוהול ויין – בצריכה מתונה, עשויים לשפר את תפקודי הריאות ולהפחית את הסימפטומים של המחלה (בהשוואה לאלו שלא צרכו אלכוהול בכלל או כאלו שצרכו מעל המנה המומלצת). צריכה מומלצת – כ-125 מ"ל יין אדום (כחצי כוס) עד 30 ג' אלכוהול ליום.
מה כדאי להשאיר בחוץ?
-
בשר אדום – מכיל כולסטרול ושומן רווי בכמות גבוהה ועשוי להגביר תהליכים דלקתיים גם בדרכי הנשימה. נמצא קשור בתפקוד לקוי של הריאה.
בשר מעובד (נקניקים, פסטרמות, המבורגר קבב וכד')– בשר שהוספו לתוכו חומרים משמרים/ ניטריטים ונמצאו ככאלו העשויים להגביר תהליכים דלקתיים, תפקוד לקוי של תאים ופגיעה ברקמת הריאה. - מזונות בעלי ערך גליקמי גבוה (משקאות קלים, קמחים לבנים, קינוחים וממתקים) – מעבר לכך שמעלים את הסיכון להשמנה, היפרגליקמיה (עלייה ברמות הסוכר בדם) עשויה להגביר את הסטרס החמצוני הקשור בתגובה דלקתית, תפקוד לקוי של הריאה והשפעה שלילית על המחלה.
-
שומן רווי ושומן טרנס – שומן רווי מגיע בעיקר ממזונות שמקורם בחי כמו בשר, גבינות שמנות, חמאה וכו'. שומן טרנס הינו שומן צמחי שעבר תהליך כימי שהפך אותו מנוזל למוצק (מוקשה, מוקשה חלקית) – לגוף קשה להיפטר מהשומן הזה והוא עלול להצטבר בגוף ולפגוע ברקמות. מצוי במאפים המכילים מרגרינה (בורקסים, קרואסונים וכד') עוגות ועוגיות, ג'חנון, מלאווח, גלידות וכו'.
-
מלח/נתרן – רוב הנתרן אותו אנו צורכים אינו מגיע מהבישול הביתי, אלא מהמזון המתועש – חטיפים, פיצוחים מומלחים, רטבים (סויה, טריאקי וכד'), שימורים (זיתים, חמוצים וכד') מוצרים להכנה מהירה ואף "מתחבא" במזונות כמו מאפים – קרואסונים, לחמים למיניהם וכו'. הנתרן הינו מינרל חשוב בגוף ועלינו לצרוך אותו מהמזון אך בכמות מתונה. ההמלצה לצריכת נתרן – עד 2 ג' ליום (עד כפית מלח ליום).
לסיכום
תזונה יכולה להשפיע על מניעה, התפתחות והתקדמות מחלת ה-COPD.
שמירה או השגת משקל תקין ומסת שריר הינה חיונית להפחתת הסיכון לתמותה.
המלצות התזונה בדומה לאוכלוסיה הכללית, מתבססות על הימנעות מהרגלי תזונה מערבית והקפדה על צריכת תזונה ים תיכונית תוך התייחסות לצריכה מוגברת של קלוריות וחלבון עקב דרישות תזונתיות מוגברות בחולי COPD.
מומלצת תזונה עשירה בנוגדי חמצון (ויטמיני C, E קרוטנואידים, פלבנואידים ועוד), סיבים תזנתיים, שומנים בלתי רווים ובמידת הצורך, השגת רמות תקינות של ויטמין D.
מה יכנס לצלחת?
על בסיס יומי:
צריכה של לפחות 5 ירקות ופירות (עדיפות בצבעים שונים)
כ-3 מנות דגנים מלאים (מנה=80 ג' דגנים מבושלים כמו אורז/בורגול/פסטה, 50 ג' לחם, 30 ג' דגני בוקר/חטיף דגנים),
30 ג' אגוזים (כ4-6 יח' תלוי בגודל) או גרעינים (כ-2 כפות),
30-40 ג' שמן זית (כ2-3 כפות),
2 מנות חלב/יוגורט
כמובן שתייה מספקת של מים ופעילות גופנית.
4 פעמים בשבוע: כ-4 מנות דגים (כ-150 ג' למנה, עדיפות לדגים שמנים המכילים אומגה 3 – סלמון, מקרל, פורל, לברק ועוד…).
2-3 פעמים בשבוע:
2-3 מנות קטניות (מנה = כ-150 ג' מבושל, 50 ג' יבש, קטניות: סויה (אדממה), עדשים, שעועית לבנה, פול, חומוס, אפונה וכו'),
2 מנות עוף/הודו (מנה = כ-100 ג'),
2 מנות גבינות (מנה = כ-100 ג')
ו-2 ביצים לשבוע.
1 לשבוע: מנת בשר אדום (כ-100 ג').
המלצות כלליות:
- כדאי לאכול ארוחות קטנות ותכופות לאורך היום ( 5-6 ארוחות ליום).
- עדיפות למזון בעל צפיפות תזונתית גבוהה – עשיר בחלבון וקלוריות.
- אוכל לא זמין = מזון שלא יאכל ß עדיפות למזון הדורש הכנה קלה ומהירה.
- מומלצת מנוחה לפני הארוחה.
המלצות אלו כלליות ואינן מחליפות יעוץ דיאטני אישי. מומלץ להיות במעקב דיאטנ/ית מסודר.
מקורות:
Collins PF, Yang IA, Chang YC, Vaughan A. Nutritional support in chronic obstructive pulmonary disease (COPD): an evidence update. J Thorac Dis. 2019 Oct;11(Suppl 17):S2230-S2237. doi: 10.21037/jtd.2019.10.41. PMID: 31737350; PMCID: PMC6831917
Scoditti, E.; Massaro, M.; Garbarino, S.; Toraldo, D.M. Role of Diet in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Prevention and Treatment. Nutrients 2019, 11, 1357. https://doi.org/10.3390/nu11061357
Mahan, L. K., Raymond, J. L. (2020). Krause’s food & the nutrition care process. 15th ed. Elsevier Inc (pp. 705-724).
Brock JM, Billeter A, Müller-Stich BP, Herth F. Obesity and the Lung: What We Know Today. Respiration. 2020;99(10):856-866. doi: 10.1159/000509735. Epub 2020 Nov 26. PMID: 33242862.
Rondanelli M, Faliva MA, Peroni G, Infantino V, Gasparri C, Iannello G, Perna S, Alalwan TA, Al-Thawadi S, Corsico AG. Food Pyramid for Subjects with Chronic Obstructive Pulmonary Diseases. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2020 Jun 19;15:1435-1448. doi: 10.2147/COPD.S240561. PMID: 32606652; PMCID: PMC7310971.
