אחד התסמינים השכיחים בגינו מטופלים פונים או מופנים לנוירואופתלמולוגיה הינו ראייה כפולה (או כפל ראייה), בלועזית Double vision, או במונח המקצועי Diplopia. במקרה זה המטופל/ת מתלונן/ת שרואה כל דבר פעמיים.
ראייה כפולה כמובן מפריעה מאוד לתפקוד היומיומי, גורמת לטשטוש ואי נוחות ופעמים רבות לתחושת סחרחורת או חוסר שיווי משקל, והיא עלולה להיות סימן לבעיה חמורה כמו אירוע מוחי, גידול מוחי, מחלה עצבית/שרירית וכדומה ולכן חשוב מאוד לאבחן ולטפל בהתאם.
בבואנו לאבחן בעיה זו ראשית יש להבדיל בין ראייה כפולה אשר קורית בעין אחת (כלומר כאשר עין אחת עצומה – המטופל רואה כפול בעין הפתוחה) לבין ראייה כפולה אשר קורית רק כאשר שתי העיניים פתוחות יחד ונעלמת בעצימת עין אחת לסירוגין.
ראייה כפולה בעין אחת
ראייה כפולה בעין אחת (מונוקולרית = Monocular) כלומר רואים כפול רק בעין אחת פתוחה (ושניה עצומה) נובעת מבעיה בעין עצמה, בשל בעיה אופטית. ראייה כפולה במקרה זה נגרמת מאחר שהעין אינה ממרכזת היטב את התמונה על מרכז הרשתית, ולכן התמונה לא ברורה ועשויה להיות "כפולה".
כאשר ישנה ראייה כפולה רק בעין אחת פתוחה, לרוב אין מדובר בתופעה נוירולוגית והבירור מתמקד בבעיות העין עצמה.
בעיות עיניים רבות עשויות לגרום לתופעה זו, החל מבעית תשבורת (רפרקציה), כלומר צורך במשקפיים, בעיות בכל מקטע של העין כמו קרנית, עדשה (ירוד. קטרקט), ובעיות ברשתית עצמה.
בבואנו לאבחן את הבעיה, הרופא יבדוק את הראייה, יבדוק את תשבורת העין ("המספר"), וישלים בדיקה מלאה של העין עצמה לאבחן בעיות בחלקים השונים של העין, כולל לאחר הרחבת אישונים על מנת לבדוק את המקטע האחורי של העין ואת הרשתית. לעתים הרופא ייעזר בבדיקות עזר נוספות כמו צילום המקטע האחורי של העין וסריקת OCTי(Ocular Coherence Tomography).
הטיפול הוא בהתאם לממצאים, לדוגמה מתן משקפיים או ניתוח הסרת ירוד וכדומה.
ראייה כפולה דו-עינית
ראייה כפולה כאשר שתי העיניים פתוחות בו זמנית (בינוקולרית = Binocular), ונעלמת כאשר עוצמים עין אחת לסירוגין (לא משנה איזו) נובעת למעשה מהעובדה שהעיניים אינן מתמקדות על אותה נקודה, כלומר ישנה פזילה.
לא תמיד הפזילה נראית לעין כמו שרובנו מכירים, והיא עשויה להיות מאוד עדינה, ומתגלית רק בבדיקת רופא העיניים.
הסיבות לפזילה וראייה כפולה שכזו הינן רבות ועשוית לנבוע מבעיה עינית, בעיה בשרירי העיניים, בעיה בארובת העין, או בעיה עצבית/מוחית.
פזילה ממקור עיני/מולד: במקרים אלו אין מדובר במחלה נוירולוגית אלא הופעת כפל ראייה בשל פזילה שתמיד הייתה אך המטופל לא היה מודע לכך או שהיה מודע והפזילה גדלה או השתנתה.
ילדים שנולדים או מתייצגים עם פזילה בגיל מאוד צעיר לרוב אינם רואים כפול, משום שהמח "מתעלם" מהתמונה של אחת העין (וזו עלולה להתפתח לעין עצלה). לעתים עם הגיל הפזילה עשויה להשתנות/לגדול או לצאת מאיזון והמטופל יחל להתלונן על כפל ראייה.
לעתים ילדים סובלים מפזילה לסירוגין (כלומר לעתים העין "בורחת") ואז עשויים לראות כפול באותו זמן. גם במקרה זה, עם השנים הפזילה עשויה להחמיר, לעלות בתדירות ותופיע פזילה קבועה עם כפל ראייה קבוע.
עוד פזילה שכיחה באוכלוסייה הינה "פזילה סמויה" (במנוח המקצועי פוריה = Phoria). זו פזילה המופיעה רק כאשר "שוברים" את התפקוד הדו-עיני יחד (סגירה מהירה לסירוגין של העין – חלק מבדיקת רופא עיניים) או בתנאי עייפות/ השפעת חומרים כמו אלכוהול או "חלימה בהקיץ"). כאן המטופל עשוי להתלונן על פזילה לעתים, בעיקר בעייפות, אחרי שתיית אלכוהול או אחרי עבודה מאומצת עם העיניים. הפזילה חולפת לאחר מצמוץ והתמקדות מחדש, או לאחר מנוחה קצרה. בבדיקה ניתן לאבחן בקלות בעיה זו.
פזילה ממקור שריר/ארובה: פזילה כזו נובעת מהפרעה בתנועות היענים (אחת או שתיהן) בשל בעיה בשרירים החוץ עיניים (דלקת/מחלה) או בעיה בארובת העין (שבר/גידול) אשר מפריעה לעין לזוז. בשל ההפרעה הזו בתנועות העיניים, העיניים לא יתמקדו באותה תמונה וייגרם כפל ראייה. גם במקרים אלו נתין פעמים רבות לאבחן זאת בבדיקה ולעתם נדרשת הדמיה כמו CT ארובות עיניים.
פזילה ממקור מחלת עצב-שריר: נגרמת מהפרעה בתנועות עיניים בשלת מחלת עצב-שריר, כלומר העצב לא נתן פקודה מספקת לשרירי העיניים לזוז ותגרם פזילה עם כפל ראייה.
מחלה שכיחה כזו הינה מיאסטניה גרביס (Myasthenia Gravis). זו מחלה שעלולה לערב רק את שרירי העיניים ובמקרים מסוימים את כל שרירי הגוף. מחלה זו מתאפיינת בהתעייפות מהירה, כלומר לאחר מאמץ או בשעות הערב יופיע כפל ראייה. ייתכנו תסמינים נוספים כמו צניחת עפעף וכן חולשת שרירים בגוף, קוצר נשימה, צרידות, קושי בבליעה וכדומה.
הרעלת בוטולינום טוקסין או הזרקת אותו טוקסין ("בוטוקס") גם כן פוגעת בתפקוד עצב-שריר ותגרום לצניחת עפעף, פזילה וכפל ראייה.
פזילה ממקור מוחי/עצבי/ נוירולוגי: פזילה זו נגרמת בשל הפרעה בתנועות העיניים ממקור מוחי. הסיבות לכך מרובות, כמו שבץ מוחי, מחלה דלקתית מוחית כללית (כמו למשל טרשת נפוצה) או ממוקדת באחד העצבים האחראים לתנועות העיניים, לחץ תוך מוחי גבוה או גידול מוחי.
לעתים כפל הראייה הינו הסימן הראשון למחלה מוחית מסוכנת ולכן חשוב מאוד לאבחן זאת.
ייתכן כפל ראייה קצר וחולף ולמעשה עשוי להיות סימן מקדים/אירוע מוחי חולף, בדומה לשיתוק חולף ביד, או הפרעה קצרה וחולפת בדיבור או בלבול חולף.
אחת התופעות השכיחות יותר הינה כפל ראייה הנובע מפגיעה זמנית באחד מ-3 העצבים האחראיים לתנועות העיניים. פגיעה זו נובעת מפגיעה זמנית של חוסר אספקת דם לאותו עצב. זו פגיעה שכיחה במטופלים מעל גיל 50, שלהם גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם (סוכרת, יתר לחץ דם, כולסטרול גבוה, עישון, מחלת לב איסכמית וכדומה). בפגיעה זו לרוב אין טיפול ישיר, והיא לרוב חולפת בתוך 3 חודשים. הטיפול במקרה זה מכוון לטפל בגורמי הסיכון.
גם במקרים אלו, בדיקה נוירואופתלמולוגית טובה עשויה לעלות על מקור הבעיה, ואם אכן עולה חדש למקור מוחי, המטופל יישלח להמשך בירור נוירולוגי, ובכללו הדמיה מוחית (CT או MRI) ובדיקות עזר נוספות.
הבדיקה והאבחנה
במקרים של כפל ראייה, הרופא הנוירואופתלמולוג יתחיל את הבירור באמצעות תשאול מכוון והבנת ההיסטוריה והתסמינים. לאחר מכן ישלים בדיקה מלאה של העיניים ובדיקה של תנועות העיניים, האישונים, בדיקות נוירולוגיות עיניות מוכוונות, ולבסוף, בהתאם לחשד, ישלח לבירור נוסף כנדרש.
הטיפול
הטיפול כמובן הינו בהתאם לבעיה.
כפל ראייה חד עיני – יטופל לרוב במשקפיים או טיפול בשורש הבעיה העינית (אם יש קטרקט /ירוד אז הטיפול הינו ניתוח הסרת ירוד. אם ישנה בעיה ברשתית, כמו למשל בצקת במרכז הראייה, אזי לרוב הטיפול הוא בהזרקות תוך עיניות).
הטיפול בכפל ראייה דו עיני מכוון ראשית לשורש הבעיה (טיפול במחלה המוחית, או טיפול בשבץ מוחי ובגורמים לו, ניתוח הסרת גידול מוחי וכדומה).
במקרים של מחלת עצב שרירי כמו מיאסטניה הטיפול הינו תרופתי.
פעמים רבות לא ניתן לטפל ישירות בבעיה המוחית ויש לטפל בפזילה שנגרמה לעיניים. טיפול כזה עשוי להיות שמרני וכולל משקפיים מיוחדים עם תיקון מיוחד הנקרא מנסרה או פריזמה (עם המשקפיים המטופל לא יראה כפול) וכן עושי להיות טיפול ניתוחי, כלומר ניתוח על שרירי העיניים על מנת "ליישר" את העיניים ולהעלים את הפזילה (בדומה לניתוחים המבוצעים על ילדים עם פזילה מולדת).
סיכום
כפל ראייה/ ראייה כפולה הינו תלונה לא נדירה המובאת לפתחו של הנוירו-אופתלמולוג. תשאול טוב, בדיקה מקיפה והדמיה יעלו על רוב הגורמים. כפל ראייה עלול להיות יסמן למחלה מסוכנת ולכן חשוב לאבחן מוקדם ובמדויק, והטיפול יהיה מכוון בהתאם לגורם.
