השמנה היא מחלה כרונית שעלולה לגרום לא רק לקשיים בתפקוד היומיומי, אלא לסיבוכים רפואיים חמורים – כגון מחלות לב וכלי דם ומחלות ממאירות – ולפיכך לקיצור תוחלת החיים. המטרה באבחון ובטיפול במחלת ההשמנה אינה רק לרדת במשקל, אלא להפוך לבריא יותר – להוריד באופן משמעותי את הסיכון לתחלואה ולתמותה. אבל על סמך מה נקבע אם אדם סובל מהשמנה? ובהתאם לכך, מי זכאי לתרופות החדשניות לטיפול בהשמנה?
זוכרים את ארנולד שוורצנגר מ"שליחות קטלנית"? לפי הקריטריונים המקובלים היום, הוא היה מסווג במחשבי קופות החולים בישראל כמי שסובל מהשמנה (Obese), ואפילו היה זכאי לתרופות לטיפול בהשמנה. לעומתו, קיימים מטופלים רבים שהטיפולים החדשים היו יכולים לעזור להם, אך הם אינם זכאים לקבלם כי אינם נחשבים ״שמנים״. הסיבה לכך היא שלצורך אבחון מחלת ההשמנה וקביעת הזכאות לטיפול בה, מסתמכים עדיין באופן בלעדי על מדד ה-BMI.
מדד שקרן
מדד ה-BMI מחושב לפי הנוסחה משקל חלקי גובה (במטרים) בריבוע. לפי ההגדרות המקובלות היום, כשמדד זה נע בין 25 ל-29.9 – זהו מצב המוגדר כעודף משקל; בין 30 ל-34.9 – זוהי השמנת יתר מדרגה 1; בין 35 ל-39.9 – השמנת יתר מדרגה 2; ומ-40 ומעלה – השמנת יתר מדרגה 3.
הקריטריונים לקבלה למחקרים שבדקו את יעילותן של התרופות החדשניות לטיפול בהשמנה הם BMIי30 ומעלה או BMIי27 ומעלה עם גורם סיכון נוסף כמו טרום סוכרת, יתר לחץ דם או כבד שומני. בהתאם לכך, הזכאות לקבלת התרופות נקבעת לפי קריטריונים אלה. לאחרונה, שתי התרופות המובילות היום לטיפול בהשמנה נכנסו לשב״ן (הביטוח המשלים) של קופות החולים, שהגיעו להסכמים עם אחת או יותר מיצרני התרופות. גם הזכאות להנחה דרך השב״ן מסתמכת בראש ובראשונה על ה-BMI.
הבעיה ב-BMI היא שמדובר במדד "שקרן", שאינו בהכרח משקף השמנה, ועל ידי הסתמכות עיוורת עליו, אנו עלולים לפספס הרבה אנשים שאפשר היה לעזור להם, או לחילופין, לאבחן אנשים לא שמנים כסובלים מהשמנה. הסיבה לכך היא שה-BMI לא מתחשב בהרכב הגוף (בדגש על מסת השומן מול מסת השריר), בפיזור השומן בגוף ובמצב הבריאות הכללי. לדוגמה, למתאמנים בחדר הכושר (או לשוורצנגר מהפסקה השנייה) עשוי להיות BMI גבוה מאוד בגלל משקלם הגבוה, אך משקל זה נובע ממסת שריר גבוהה ולא מעודף שומן.
ה-BMI גם לא לוקח בחשבון את פיזור השומן, או ליתר דיוק את מידת ההשמנה הבטנית. השמנה זו מאופיינת לא רק בעודף שומן תת עורי באזור הבטן אלא גם בהצטברות של שומן "עמוק" שעוטף את איברי החזה והבטן (בראש ובראשונה הלב והכבד). שומן מסוג זה, הנקרא "שומן ויסראלי", נחשב למסוכן במיוחד ומהווה גורם סיכון משמעותי למחלות לב וכלי דם.
השמנה קלינית
בניסיון להתגבר על מגבלות אלו ולייצר מדד אמין יותר למחלת ההשמנה ולסיכונים הכרוכים בה, התכנסה לאחרונה ועדה מיוחדת מטעם כתב העת היוקרתי Lancet. הוועדה כללה 56 מומחים מתחומים רלוונטיים לרבות אנדוקרינולוגיה, כירורגיה, תזונה ובריאות הציבור, לצד מטופלים המתמודדים עם השמנה.
לפי ההמלצות החדשות של הוועדה, לצורך אבחון וסיווג ההשמנה באופן מדויק יותר, יש להתבסס לא רק על מדד ה-BMI, אלא גם על מדדים נוספים שמצביעים על כמות השומן בגוף, על פיזור השומן בגוף ועל סימנים ותסמינים של פגיעה באיברים או בתפקוד.
לפי מסקנות הוועדה, בקרב באנשים עם BMIי40 ומעלה, ניתן להניח כי אכן קיים עודף שומן בגוף. במקרים אחרים, כדי לקבוע אם אכן מדובר בהשמנה, יש להסתמך על אחד מהקריטריונים הבאים:
- לפחות מדד נוסף אחד של גודל הגוף (מבין האפשרויות שיפורטו מיד) שמצביע על השמנה, לצד ה-BMI שמצביע על השמנה
- לפחות שני מדדים שונים של גודל הגוף שמצביעים על השמנה, ללא תלות ב-BMI
- מדידה ישירה של מסת השומן בגוף (גם עליה מיד נסביר) שמצביעה על השמנה
המדדים הנוספים של גודל הגוף שתומכים באבחון השמנה:
- היקף מותניים של 102 ס״מ ומעלה בגברים ו-88 ס״מ ומעלה בנשים
- יחס מותניים-ירכיים גבוה מ-0.9 לגברים ומ-0.5 לנשים
- יחס מותניים לגובה גדול מ-0.5 לשני המינים
באשר למדידה ישירה של מסת השומן בגוף – הבדיקה האמינה ביותר היא בדיקה של אחוז השומן בגוף (BF%) באמצעות בדיקת דקסה (DEXA) העושה שימוש בטכניקה של רנטגן. זוהי בדיקה שאינה זמינה ברוב המרפאות וגם כרוכה בתשלום. לכן, מקובל יותר להעריך את ה-BF% באמצעות שימוש במכשיר פשוט הנקרא "קליפר" שמודד את עובי העור במספר מקומות בגוף או במשקל מיוחד שיכול לנבא את אחוז השומן בגוף על סמך מדידה של מוליכות חשמלית.
בנוסף, הוועדה סיווגה את מחלת ההשמנה לשני סוגים: ״השמנה קלינית״, שכבר יש לה סיבוכים רפואיים כאלה ואחרים, ו״השמנה פרה-קלינית״, המאפיינת מטופלים שנמצאים עדיין רק בשלב הסיכון להתפתחות של סיבוכים אלו. הוועדה המליצה שבכדי לקבוע אם מדובר ב"השמנה קלינית", יש לבדוק קיומם של תסמינים או סימנים לפגיעה בתפקוד של איברים הקשורה להשמנה ו/או מוגבלות בביצוע פעולות יומיומיות.
הדוח שפורסם בינואר 2025 בכתב העת The Lancet Diabetes & Endocrinology זכה לתמיכתם של יותר מ-75 ארגוני בריאות מובילים ברחבי העולם, מה שמעלה את הסבירות שההגדרה החדשה של ״השמנה קלינית״ תאומץ בהדרגה על ידי הרופאים הראשוניים. חלקם, למרבה הצער, עדיין מחזיקים בדעות קדומות על השמנה וטרם הפנימו כי מדובר במחלה כרונית לכל דבר שהמטופל אינו אשם בה.
אימוץ הגדרות חדשות למחלת השמנה צפוי לחלחל בהמשך לעולם המחקר והפארמה, ולגרום לשינוי בקריטריונים המקובלים עד כה להכללה במחקרים עתידיים על יעילות התרופות לטיפול בהשמנה. כתוצאה מכך, סביר כי במרוצת השנים יוכלו גם אוכלוסיות נוספות של מטופלים, שלא היו זכאים עד כה לקבל את הטיפול התרופתי להשמנה, ליהנות מפירותיה הבריאותיים של חדשנות רפואית במיטבה.
ד״ר ליאור נוימן הוא מומחה ברפואת משפחה ורופא השמנה וסוכרת
