השאלה שחוזרת בכל קליניקה
כמעט בכל שבוע נכנס למרפאה שלי מטופל עם סוכרת מסוג 2 ושואל את אותה שאלה: מה עדיף בשבילי, מונג'רו או אוזמפיק? השאלה מובנת. שתי התרופות הפכו בשנים האחרונות לשם דבר, גם בזכות ההשפעה שלהן על רמת הסוכר וגם בזכות הירידה במשקל שהן מביאות. החברים מדברים עליהן, הרשתות החברתיות מלאות בסיפורי הצלחה, והמטופלים רוצים לדעת מה באמת עובד טוב יותר.
עד לאחרונה, התשובה התבססה בעיקר על ניסויים קליניים מבוקרים. אלה מחקרים שבהם המשתתפים נבחרים בקפידה, מקבלים מעקב צמוד ונוטלים את התרופה בדיוק לפי ההוראות. אבל החיים האמיתיים נראים אחרת. מטופלים שוכחים מנה, מפסיקים לתקופה, סובלים ממחלות נוספות ומקבלים טיפול מרופאים שונים. לכן חשוב לבדוק מה קורה לתרופות האלה גם בשגרה, מחוץ לתנאי המעבדה.
שתי תרופות, מנגנון קצת שונה
לפני שנצלול לנתונים, כדאי להכיר את המתחרות. אוזמפיק וויגובי הן שני שמות מסחריים של אותו חומר פעיל, סמגלוטייד (Semaglutide). אוזמפיק ניתנת בדרך כלל לטיפול בסוכרת, וויגובי ניתנת במינון גבוה לטיפול בהשמנה. סמגלוטייד מחקה הורמון טבעי של המעי בשם GLP-1. ההורמון הזה מגביר את הפרשת האינסולין כשהסוכר עולה, מאט את התרוקנות הקיבה ומעביר למוח אות של שובע.
מונג'רו (Mounjaro) מכילה חומר פעיל אחר, טירזפטייד (Tirzepatide). היא פועלת גם על GLP-1 וגם על הורמון מעי נוסף בשם GIP. במילים פשוטות, מונג'רו לוחצת על שני כפתורים במקביל, ואילו סמגלוטייד לוחצת על כפתור אחד. שתי התרופות ניתנות בזריקה אחת בשבוע.
השאלה איזו תרופה חזקה יותר נבדקה כבר בעבר בניסוי מבוקר גדול בשם SURPASS-2. בניסוי הזה חולקו חולי סוכרת באופן אקראי לטיפול באחת משתי התרופות, והתוצאות שפורסמו בכתב העת New England Journal of Medicine הראו יתרון למונג'רו בהורדת הסוכר ובירידה במשקל. אולם ניסוי מבוקר אינו מספר את כל הסיפור. נשארה השאלה האם היתרון הזה נשמר גם בעולם האמיתי, אצל מטופלים רגילים ובמרפאות רגילות.
מה בדק המחקר החדש?
המחקר החדש, שפורסם בכתב העת Diabetes Therapy, ניסה לענות בדיוק על השאלה הזאת. החוקרים השתמשו במאגר נתונים גדול של חברת ביטוח בריאות אמריקאית. הם איתרו מבוגרים עם סוכרת מסוג 2 שהתחילו טיפול במונג'רו או בסמגלוטייד בזריקה בין מאי 2022 למאי 2023, ובדקו מה קרה להם אחרי שנה.
כדי שההשוואה תהיה הוגנת, החוקרים התאימו בין הקבוצות בגיל, במחלות הרקע ובמאפיינים נוספים. בנוסף, הם חילקו את המטופלים לשתי קבוצות נפרדות. הקבוצה הראשונה כללה מטופלים שמעולם לא קיבלו תרופה ממשפחת GLP-1. הקבוצה השנייה כללה מטופלים שכבר קיבלו תרופה כזו בחצי השנה שלפני כן, כלומר מטופלים שעברו מתרופה אחת לאחרת.
החוקרים מדדו שני דברים עיקריים: את השינוי ב-HbA1c ואת השינוי במשקל. HbA1c, או המוגלובין מסוכרר, הוא בדיקת דם פשוטה שמשקפת את ממוצע רמת הסוכר בשלושת החודשים האחרונים. ערך של 6.5% ומעלה מאבחן סוכרת, וערך מתחת ל-5.7% נחשב תקין.
התוצאות
אצל המטופלים שהתחילו טיפול ראשון ממשפחת GLP-1, ערך ה-HbA1c בתחילת הדרך עמד על 7.8% בשתי הקבוצות. המשקל הממוצע עמד על 112.4 ק"ג בקבוצת מונג'רו ועל 110.7 ק"ג בקבוצת סמגלוטייד. כלומר, נקודת הפתיחה הייתה דומה מאוד.
אחרי שנה התמונה השתנתה. ערך ה-HbA1c ירד ב-1.3% בממוצע עם מונג'רו, לעומת 0.9% עם סמגלוטייד. המשקל ירד ב-10.2 ק"ג עם מונג'רו, שהם 8.9% ממשקל הגוף, לעומת 6.1 ק"ג עם סמגלוטייד, שהם 5.4% ממשקל הגוף. ההבדלים היו מובהקים סטטיסטית, כלומר לא סביר שהם מקריים.
הנתון המרשים ביותר נוגע לאיזון הסוכר. 67% ממטופלי מונג'רו הגיעו לערך HbA1c של 6.5% או פחות, לעומת 54% ממטופלי סמגלוטייד. ויותר מזה: 30% ממטופלי מונג'רו הגיעו לערך מתחת ל-5.7%, כלומר לטווח שנחשב תקין, לעומת 18% ממטופלי סמגלוטייד. בשפה פשוטה, מתוך כל 100 חולי סוכרת שהתחילו מונג'רו, 30 הגיעו לרמת סוכר של אדם ללא סוכרת. עם סמגלוטייד, הגיעו לכך 18 מתוך 100.
מה קורה במעבר מתרופה לתרופה?
אחד הממצאים המעניינים במחקר נוגע למטופלים שכבר קיבלו בעבר תרופה ממשפחת GLP-1. רבים מהם שואלים אם יש טעם להחליף תרופה, או שהגוף "כבר התרגל". הנתונים מראים שגם בקבוצה הזאת היה הבדל. ה-HbA1c ירד ב-0.9% עם מונג'רו, לעומת 0.6% עם סמגלוטייד. המשקל ירד ב-7.9 ק"ג, שהם 7.1% ממשקל הגוף, לעומת 3.7 ק"ג, שהם 3.3%.
גם כאן, 49% ממטופלי מונג'רו הגיעו ל-HbA1c של 6.5% או פחות, לעומת 33% ממטופלי סמגלוטייד. 17% הגיעו לטווח התקין, לעומת 6% בלבד. המשמעות היא שגם מי שכבר "ניסה" תרופה מהמשפחה הזאת עשוי להרוויח ממעבר. עם זאת, ההחלטה על החלפת תרופה צריכה להתקבל תמיד יחד עם הרופא המטפל, אחרי שקילה של כל התמונה.
התמדה: הנתון שקל לפספס
החוקרים בדקו גם כמה מטופלים התמידו בטיפול, כלומר החזיקו תרופה זמינה לפחות ב-80% מהימים. בקבוצת המטופלים החדשים, 60% ממטופלי מונג'רו התמידו, לעומת 45% ממטופלי סמגלוטייד. בקבוצת המטופלים שכבר טופלו בעבר, הנתונים עמדו על 66% לעומת 48%.
הנתון הזה חשוב יותר ממה שנדמה. תרופה, טובה ככל שתהיה, עובדת רק כשנוטלים אותה באופן קבוע. במרפאה אני רואה שוב ושוב שההצלחה בטיפול בסוכרת ובהשמנה נמדדת לאורך זמן, ולא בחודשים הראשונים בלבד.
מה המחקר לא יכול להגיד
חשוב לקרוא את הממצאים בעיניים ביקורתיות. ראשית, זהו מחקר רטרוספקטיבי. החוקרים ניתחו נתונים שכבר נאספו, ולא חילקו את המטופלים לקבוצות באופן אקראי. לכן ייתכן שהיו הבדלים בין הקבוצות שלא נמדדו, למשל אורח החיים או העדפות הרופא.
שנית, תוצאות בדיקות הדם והמשקל היו זמינות רק לחלק מהמטופלים. שלישית, המחקר כלל אמריקאים עם ביטוח בריאות מסחרי, והתמונה עשויה להיות שונה באוכלוסיות אחרות. בנוסף, החוקרים לא הפרידו בין המינונים השונים של התרופות. לבסוף, וזה נתון שחשוב לדעת, המחקר מומן על ידי חברת אלי לילי, היצרנית של מונג'רו, וחלק מהחוקרים הם עובדי החברה.
עם זאת, הממצאים תואמים את מה שראינו בניסוי המבוקר SURPASS-2. כאשר ניסוי מבוקר ומחקר מהעולם האמיתי מצביעים באותו כיוון, הביטחון בממצאים גדל.
מה עושים עם המידע הזה?
המחקר מראה שבשגרה, מונג'רו הובילה לירידה גדולה מזו של סמגלוטייד גם ברמת הסוכר וגם במשקל. אבל מכאן לא נובע שמונג'רו היא התרופה הנכונה לכל אחד. הבחירה תלויה בגורמים רבים: מחלות רקע, מחלות לב או כליות, תופעות לוואי, זמינות התרופה ועלותה. יש מטופלים שסובלים מבחילות עם תרופה אחת ומרגישים טוב עם השנייה.
חשוב לזכור שגם לתרופות היעילות ביותר יש תופעות לוואי. בשתי התרופות, התופעות השכיחות הן במערכת העיכול: בחילה, תחושת מלאות, עצירות או שלשול. בדרך כלל הן מופיעות בתחילת הטיפול ובכל פעם שמעלים מינון, ונחלשות עם הזמן. עלייה הדרגתית במינון, ארוחות קטנות ושתייה מספקת עוזרות להתמודד איתן. לכן הטיפול צריך להיות מלווה במעקב רפואי, ולא רק במרשם.
כמה צעדים מעשיים לחולי סוכרת:
- בדקו את ערך ה-HbA1c שלכם ואת המגמה שלו בשנה האחרונה.
- אם אתם מטופלים בתרופה ממשפחת GLP-1 ולא הגעתם ליעד, שאלו את הרופא על האפשרויות.
- שלבו את הטיפול עם תזונה מותאמת ועם פעילות גופנית, כדי לשמור על מסת השריר בזמן הירידה במשקל.
- אל תפסיקו תרופה על דעת עצמכם. הפסקה פתאומית מובילה לרוב לעלייה ברמת הסוכר ובמשקל.
השורה התחתונה
זריקות כמו מונג'רו ואוזמפיק שינו את הטיפול בסוכרת מסוג 2. המחקר החדש מהעולם האמיתי מחזק את מה שראינו בניסויים: אצל חולי סוכרת, מונג'רו הובילה לשיפור גדול ברמת הסוכר ובמשקל, גם אצל מי שהתחיל טיפול ראשון וגם אצל מי שעבר מתרופה אחרת. בסופו של דבר, התרופה הטובה ביותר היא זו שמתאימה לכם, שאתם מסוגלים להתמיד בה, ושמשולבת בשינוי אורח חיים.
המידע בכתבה הוא מידע כללי בלבד ואינו מהווה תחליף לייעוץ רפואי אישי. לפני כל שינוי בטיפול יש להתייעץ עם הרופא המטפל.
מראי מקום:
Tirzepatide versus Semaglutide Once Weekly in Patients with Type 2 Diabetes
