מושב הסיום של הכנס המדעי של החברה הישראלית לחקר וטיפול בהשמנה עסק בכמה מהאתגרים החשובים ביותר העומדים כיום בפני רפואת ההשמנה. אם במושבים הקודמים הוצגו הדור החדש של התרופות וההתפתחויות בטיפול במבוגרים, הרי שכאן עבר הדיון לנושאים רחבים יותר: השמנה בילדים ובמתבגרים, המעבר מרפואת ילדים לרפואת מבוגרים, שמירה על מסת השריר בזמן ירידה במשקל, בטיחות ארוכת הטווח של תרופות GLP-1, סוגיות בפוריות ובאסתטיקה, וההתוויות הקליניות החדשות שעליהן עדיין מתקיים דיון ער בקרב המומחים.
המסר שחזר כמעט בכל ההרצאות היה ברור: הטיפול בהשמנה כבר אינו מסתכם בהפחתת מספר הקילוגרמים על המשקל. מדובר בטיפול ארוך טווח שמטרתו לשפר את הבריאות המטבולית, למנוע מחלות עתידיות, לשמר את מסת השריר ואת איכות החיים, ולהתאים את הטיפול לכל מטופל באופן אישי.
השמנת ילדים ונוירו־דיברגנטיות – פרופ’ זוהר לנדאו
את מושב הילדים פתחה פרופ’ זוהר לנדאו בהרצאה רחבת היקף ששילבה בין סקירת ממדי ההשמנה בילדים בישראל לבין אחד התחומים המתפתחים ביותר ברפואת הילדים – הקשר בין נוירו־דיברגנטיות לבין השמנה.
כבר בפתח דבריה הציגה נתונים עדכניים מתוך World Obesity Atlas, הממחישים את ממדי התופעה בישראל. כיום חיים בארץ למעלה מ־580 אלף ילדים ובני נוער הסובלים מעודף משקל או מהשמנה. מהם כ־201 אלף ילדים בגילאי 5–9 וכ־382 אלף בני נוער בגילאי 10–19. התחזיות לשנת 2040 מדאיגות אף יותר, וצופות המשך עלייה במספר הילדים עם השמנה אם לא יינקטו צעדי מניעה משמעותיים.
האטלס צופה גם עלייה משמעותית במחלות נלוות כבר בגיל הילדות, ובהן יתר לחץ דם, כבד שומני (MASLD), הפרעות בשומני הדם והפרעות במשק הסוכר. נתונים אלו עולים בקנה אחד עם מחקרים ארוכי טווח שפורסמו בשנים האחרונות ב-The Lancet וב-New England Journal of Medicine, שהראו כי השמנה בילדות מעלה משמעותית את הסיכון לסוכרת מסוג 2, מחלות לב וכלי דם ותמותה מוקדמת בבגרות.
בהמשך עברה פרופ’ לנדאו לעסוק באחד התחומים החדשניים ביותר ברפואת ההשמנה – הקשר בין נוירו־דיברגנטיות להשמנה. לדבריה, כשליש מהמטופלים במרפאות ההשמנה לילדים נמצאים על הרצף האוטיסטי או סובלים מהפרעת קשב וריכוז. מחקרים עדכניים מצביעים על כך שילדים נוירו־דיברגנטיים נמצאים בסיכון גבוה פי 1.87 לפתח השמנה בהשוואה לילדים נוירוטיפיקליים.
בהרצאה מרתקת הציגה פרופ’ זוהר לנדאו את אחד הנושאים החדשניים ביותר בתחום: הקשר בין נוירו-דיברגנטיות לבין השמנת ילדים. מחקרים מהשנים האחרונות מצביעים על כך שילדים עם אוטיזם או ADHD נמצאים בסיכון גבוה משמעותית לפתח השמנה. במטה-אנליזות גדולות נמצא כי הסיכון גבוה בכ־80–90% בהשוואה לילדים נוירוטיפיקליים.
לדבריה, הסיבות לכך מורכבות ומשלבות מספר מנגנונים:
- טיפול בתרופות אנטי-פסיכוטיות ואחרות העלולות לגרום לעלייה במשקל.
- בררנות קיצונית במזון, עם העדפה לפחמימות פשוטות ומזון אולטרה מעובד.
- רגישות תחושתית למרקמים, צבעים וריחות.
- הפרעות שינה.
- דיספרקסיה – הפרעה התפתחותית בקואורדינציה ובתכנון התנועה, המקשה על השתתפות בפעילות גופנית ועלולה להוביל לאורח חיים יושבני.
- קושי בשינוי הרגלים ובהסתגלות לתוכניות טיפול.
פרופ’ לנדאו הדגישה כי טיפול נכון בילדים אלה מחייב צוות רב־תחומי. מעבר לרופא ולדיאטנית, יש מקום מרכזי לשילוב קלינאיות תקשורת ומרפאות בעיסוק, המסייעות בחשיפה הדרגתית למרקמי מזון חדשים ובהתאמת פעילות גופנית ליכולותיו של כל ילד. לדבריה, רפואת ההשמנה בילדים צריכה לעבור מהתמקדות במשקל בלבד להבנת מכלול מאפייניו של הילד – הנוירולוגיים, התחושתיים, ההתנהגותיים והמשפחתיים – כדי לאפשר טיפול אישי ומדויק.
מרפאות מעבר מגיל ההתבגרות לבגרות – ד”ר דקלה פיבקו לוי
ד”ר דקלה פיבקו לוי עסקה באחד האתגרים המשמעותיים ביותר ברפואת ההשמנה – המעבר מרפואת הילדים לרפואת המבוגרים. לדבריה, בני נוער רבים המטופלים בהצלחה במרפאות הילדים “נעלמים” מהמערכת עם הגיעם לגיל 18. דווקא בשלב שבו חלים שינויים דרמטיים בחייהם – גיוס לצה”ל, לימודים, עזיבת בית ההורים ושינוי מסגרת החיים – נפסק לעיתים גם המעקב הרפואי.
היא הציגה מקרה של נערה שטופלה בלירגלוטייד, ירדה משמעותית במשקל והגיעה לאיזון מצוין, אך לאחר גיוסה לצה”ל הפסיקה את המעקב ועלתה מחדש כ־20 קילוגרם.
תקופת הגילאים 18–25 מוגדרת כיום בספרות הרפואית כתקופת Emerging Adulthood – “בגרות בהתהוות”. זוהי תקופה המאופיינת בחוסר יציבות, שינויים רבים ולעיתים גם שינוי בזכאות למימון תרופות, כפי שקורה בישראל כאשר תרופות מסוימות אינן ממשיכות להיות ממומנות לאחר גיל 18.
ד”ר פיבקו לוי קראה להקים בישראל מרפאות מעבר (Transition Clinics), שבהן יתקיים תהליך מסודר של העברת המטופל מרפואת הילדים לרפואת המבוגרים. היא הציעה להתחיל את התהליך כבר סביב גיל 17 באמצעות מפגשים משותפים של צוות הילדים וצוות המבוגרים, במטרה לשמור על רצף טיפולי ולמנוע עלייה חוזרת במשקל.
שימור מסת השריר בזמן ירידה במשקל – ד”ר עופרי מוסינזון
ד”ר עופרי מוסינזון הציגה את אחד התחומים החדשניים ביותר בפיתוח תרופות להשמנה – שמירה על מסת השריר בזמן ירידה במשקל. לדבריה, בשנים האחרונות עובר המוקד מירידה במשקל בלבד לשאלה כיצד ניתן להפחית בעיקר את מסת השומן, תוך שמירה מיטבית על מסת השריר.
היא סקרה את הפיתוחים של חברת Regeneron, המבוססים על נוגדנים כנגד Myostatin ו־Activin A – חלבונים המעכבים באופן טבעי את גדילת השריר. במחקרי שלב II נמצא כי שילוב של סמגלוטייד עם הנוגדן Trevogrumab הצליח להפחית את אובדן מסת הגוף הרזה ולשפר את היחס בין ירידת השומן לירידת השריר.
לעומת זאת, שילוב של שלושה נוגדנים גרם לשכיחות גבוהה של שלשולים ותופעות לוואי אחרות, ולכן המשך הפיתוח מתמקד כיום ב־Trevogrumab בלבד.
עוד הציגה ד”ר מוסינזון מחקר ישראלי חדש המתבצע במרכזים הרפואיים שיבא והדסה, ובוחן האם שילוב של טיפול ב־GLP-1 עם אימוני כוח בזום, תזונה עשירת חלבון ומעקב אחר התפקוד הגופני יסייע בשימור השריר בקרב בני 65 ומעלה עם סוכרת מסוג 2.
סרקופניה בזמן טיפול ב־GLP-1 – פרופ’ דרור דיקר
פרופ’ דרור דיקר עסק באחד החששות המרכזיים שעלו עם כניסת תרופות ה־GLP-1 – האם הן גורמות לאובדן משמעותי של מסת השריר.
לדבריו, הנתונים החדשים משנים את התמונה. מחקרי MRI עדכניים מראים כי עיקר הירידה במשקל נובע מירידה במסת השומן, בעוד שרק כ־10–15% מהירידה הכוללת מיוחסים למסת השריר – הרבה פחות מההערכות הראשוניות.
הוא הדגיש כי חשוב להבדיל בין ירידה במסת הגוף הרזה לבין סרקופניה אמיתית. אבחנת סרקופניה מבוססת לא רק על מסת השריר אלא גם על כוח השריר והתפקוד. לכן, אין לחשוש מהטיפול עצמו אלא להקפיד על צריכת חלבון מספקת, אימוני התנגדות ופעילות גופנית, המאפשרים לשמר את מסת השריר ואת התפקוד לאורך הירידה במשקל.
האם תרופות GLP-1 מעלות את הסיכון לסרטן הלבלב? – ד”ר מיכל כשר־מירון
ד”ר מיכל כשר־מירון סקרה את הספרות המדעית העדכנית בנושא הקשר האפשרי בין תרופות GLP-1 לבין סרטן הלבלב.
לדבריה, לאחר בחינת מחקרי RCT, מטה־אנליזות ונתוני Real World הכוללים מיליוני מטופלים, אין כיום עדות לעלייה בסיכון לסרטן הלבלב בעקבות טיפול בתרופות אלה.
להפך, במספר מחקרים אף הודגם אפקט מגן מסוים מפני סוגי סרטן שונים, ככל הנראה כתוצאה מהפחתת ההשמנה, הדלקת הכרונית והתנגודת לאינסולין. עם זאת, היא הדגישה כי יש להמשיך במעקב ארוך טווח כדי לזהות גם סיבוכים נדירים ביותר.
תופעת NAION – פגיעה איסכמית בעצב הראייה – ד”ר ענת ליבנר
ד”ר ענת ליבנר סקרה את הסוגיה החדשה של NAION – פגיעה איסכמית לא־דלקתית בעצב הראייה. לדבריה, מדובר בתופעה נדירה ביותר, אשר זכתה לתשומת לב לאחר פרסום מחקר תצפיתי שהעלה אפשרות לקשר עם סמגלוטייד.
עם זאת, היא הדגישה כי המחקרים אינם מוכיחים קשר סיבתי, וכי מרבית המטופלים המטופלים בתרופות אלו סובלים מלכתחילה מגורמי הסיכון הידועים ל־NAION, ובהם סוכרת, יתר לחץ דם ודום נשימה בשינה. בשלב זה אין המלצה להימנע מטיפול, אלא לבצע הערכת סיכון אישית ולהמשיך לעקוב אחר הספרות המתפתחת.
טיטרציה באמצעות “קליקים” במזרק – פרופ’ רועי אלדור
פרופ’ רועי אלדור הציג גישה מעשית להתמודדות עם תופעות הלוואי של התרופות – העלאה הדרגתית ואיטית יותר של המינון באמצעות שימוש ב”קליקים” במזרק.
לדבריו, התאמת המינון באופן אישי מאפשרת למערכת העיכול להסתגל בהדרגה לטיפול, מפחיתה בחילות ותופעות לוואי גסטרואינטסטינליות, ומשפרת משמעותית את ההיענות לטיפול.
הוא הדגיש כי מדובר בהתאמה רפואית אישית, שאינה מופיעה בעלוני התרופות ואינה מתאימה לכל מטופל, אך הניסיון המצטבר בישראל מלמד כי במקרים המתאימים היא מסייעת מאוד בהתמדה בטיפול.
דלדול שומן הפנים Ozempic Face – ד”ר יעל סופר
ד”ר יעל סופר עסקה בתופעה המכונה Ozempic Face, המתבטאת במראה מבוגר יותר של הפנים לאחר ירידה משמעותית במשקל.
לדבריה, עיקר ההסבר הוא אובדן השומן התת־עורי בעקבות הירידה במשקל, אולם מחקרים ראשוניים מעלים אפשרות כי לקולטני GLP-1 קיימת גם השפעה ישירה על תאי השומן ועל תאי גזע דרמליים.
היא הדגישה כי מדובר בעיקר בתוצאה של ירידה מוצלחת במשקל ולא בתופעת לוואי מסוכנת, וכי במידת הצורך ניתן להיעזר בטיפולים אסתטיים לשיקום נפח הפנים.
פוריות, הריון ואמצעי מניעה – ד”ר רננה תאומים
ד”ר רננה תאומים עסקה בהשפעת הטיפול ב־GLP-1 על פוריות האישה. לדבריה, הירידה במשקל והאיזון המטבולי משפרים משמעותית את הביוץ בנשים עם תסמונת השחלות הפוליציסטיות, ולכן נשים רבות נכנסות להיריון זמן קצר לאחר תחילת הטיפול.
במקרה של טירזפטיד (מונג’רו) הודגש כי יש להשתמש באמצעי מניעה נוסף מסוג חוצץ במשך ארבעה שבועות מתחילת הטיפול ובמשך ארבעה שבועות לאחר כל עליית מינון, בשל ירידה אפשרית בספיגת גלולות למניעת היריון.
הטיפול התזונתי בזמן טיפול ב־GLP-1 – לימור בן חיים
לימור בן חיים הציגה את נייר העמדה החדש של עמותת עתיד בנושא התזונה במטופלים המקבלים תרופות GLP-1. לדבריה, הירידה בתיאבון עלולה לגרום לירידה משמעותית בצריכת החלבון, הוויטמינים והמינרלים, ולכן יש להקפיד על ליווי תזונתי צמוד.
נייר העמדה ממליץ על צריכת חלבון של 1.2–1.5 גרם לכל קילוגרם משקל גוף, פיזור החלבון לאורך היום, מעקב אחר רמות ויטמין B12, ברזל, חומצה פולית וויטמין D, ושילוב אימוני התנגדות כחלק בלתי נפרד מהטיפול. לדבריה, התרופות אינן מחליפות את הליווי התזונתי – הן דווקא הופכות אותו לחשוב יותר מאי פעם.
פאנל המומחים – שאלות שעדיין נמצאות במחלוקת
את הכנס חתם פאנל מומחים, שבו נדונו סוגיות מעשיות רבות שעלו מן הקהל.
המומחים הסכימו כי במקרים של תופעות לוואי משמעותיות ניתן לשקול טיטרציה איטית יותר של התרופות באמצעות “קליקים”, כאשר הדבר נעשה בהנחיית הרופא המטפל. עוד הוסכם כי אבנים בכיס המרה או כריתת כיס מרה אינן מהוות התוויית נגד לטיפול ב־GLP-1.
לעומת זאת, בנושא דלקת הלבלב הדעות היו מורכבות יותר. במקרים של פנקריאטיטיס כרונית פעילה נדרשת זהירות רבה, אך במטופלים שחוו אירוע בודד בעבר הרחוק, שאינו קשור לטיפול התרופתי, ניתן לשקול טיפול לאחר הערכת סיכון־תועלת אישית.
לבסוף עלתה הצעה להעמיק את שיתוף הפעולה בין מרפאות ההשמנה לפסיכיאטרים, כדי לבחור, כאשר הדבר אפשרי, תרופות פסיכיאטריות בעלות השפעה מטבולית מיטיבה יותר, במיוחד בקרב מטופלים נוירו־דיברגנטיים.
סיכום
מושב הסיום של הכנס המחיש עד כמה רפואת ההשמנה ממשיכה להשתנות ולהתרחב. מהשמנה בילדים ועד לשימור מסת השריר, מהשפעות התרופות על הפוריות ועד לבטיחותן ארוכת הטווח – ברור כי הטיפול המודרני בהשמנה דורש הסתכלות רחבה הרבה מעבר למשקל הגוף.
המסר שחזר לאורך כל ההרצאות היה חד וברור: השמנה היא מחלה כרונית, מורכבת ורב־מערכתית. הצלחת הטיפול אינה נמדדת רק במספר הקילוגרמים שיורדים, אלא ביכולת לשפר את הבריאות המטבולית, לשמר תפקוד ומסת שריר, למנוע סיבוכים ולהעניק לכל מטופל טיפול אישי, רב־תחומי ורציף לאורך כל חייו.
